Гибридное хирургическое лечение ложной аневризмы проксимального анастомоза после аорто-бифеморального шунтирования (клиническое наблюдение)

• Крепкогорский Н.В.
• Володюхин М.Ю.
• Бредихин Р.А.
• Игнатьев И.М.

Резюме

Одним из грозных осложнений операции аорто-бифеморального шунтирования или протезирования является ложная аневризма проксимального анастомоза. В клинических рекомендациях предлагается лечение с использованием релапаротомии.

Представляем клиническое наблюдение 66-летнего пациента, первично оперированного по поводу критической ишемии нижних конечностей в 2011 г. - аорто-бифеморальное шунтирование и бедренно-подколенное шунтирование справа. При обращении в клинику повторно в 2018 г. пациента беспокоят остро возникшие боли в животе. При проведении обследования выявлена ложная аневризма проксимального анастомоза аорто-бифеморального протеза. Выполнено оперативное вмешательство - эндопротезирование дефекта проксимального анастомоза, реконструкция правого дистального анастомоза аорто-бифеморального шунта. Шунт функционирует в течение 4 лет, признаков парапротезной инфекции и критической ишемии не наблюдается.

Ключевые слова:ложная аневризма аорто-бифеморального шунта; эндопротезирование ложной аневризмы; парапротезная инфекция; поздние осложнения аорто-бифеморального шунтирования

Введение

При аорто-бифеморальном шунтировании или протезировании одним из грозных осложнений является ложная аневризма проксимального анастомоза. Псевдоаневризма аорты (ложная аневризма) определяется как объемное пульсирующее образование, наполненное свернувшейся кровью, исходящее из просвета сосуда при разрыве всех слоев стенки сосуда, которое ограничивается только периаортальными тканями. Основным осложнением псевдоаневризмы становится разрыв. Псевдоаневризмы развиваются после операций на аорте, после эндоваскулярных вмешательств, а также после внеоперационных травм. Редко псевдоаневризмы аорты бывают вторичными из-за инфекционного поражения аорты (грибковые аневризмы) и пенетрирующих язв [1, 2].

E.J. Mulder (1998) на основании 158 наблюдений за пациентами с ложными аневризмами проксимального анастомоза после аорто-бифеморального шунтирования показал, что смертность без операции составляет 61% [3].

Клиническое наблюдение

1 июля 2018 г. в неотложное отделение Межрегионального клинико-диагностического центра обратился пациент Т., 66 лет, с жалобами на внезапно возникшие боли в эпигастрии, околопупочной области, которые появились резко после подъема тяжести. После проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости обнаружено аневризматическое расширение брюшного отдела аорты.

Из анамнеза известно, что в 2011 г. была проведена операция аорто-бифеморального шунтирования, а в 2012 г. - бедренно-подколенное шунтирование на правой нижней конечности.

При осмотре: сознание ясное, положение активное, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, артериальное давление - 130/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - 69 в минуту. При пальпации передней брюшной стенки в мезогастральной области пальпируется опухолевидное пульсирующее образование.

St. localis: нижние конечности физиологической окраски, пульсация на бранше и бедренно-подколенном шунте справа отчетливая, дистальнее не определяется, слева на бранше сохранена, дистальнее не определяется. Движения и чувствительность в нижних конечностях сохранены в полном объеме. При аускультации систолический шум над браншами в области дистальных анастомозов аорто-бифеморального шунта.

Проведена мультиспиральная контрастная томография (МСКТ) аорты и артерий нижних конечностей. Визуализируется тромбированная полость колбовидной аневризмы (63×56×60 мм), которая исходит из дефекта проксимального анастомоза аорто-бифеморального протеза и инфраренального отдела аорты без затекания контраста. Аорто-бифеморальный протез проходим. Бедренно-подколенный шунт справа - стеноз 95% в устье, на протяжении стенозирован локально до 30% (рис. 1, 2).

Общий анализ крови: гемоглобин - 90 г/л, эритроциты - 2,93×10¹²/л; лейкоциты - 5,7×10⁹/л.

Диагноз: атеросклероз аорты. Ложная аневризма проксимального анастомоза аорто-бифеморального протеза размерами до 66 мм (пульсирующая гематома?). Аневризма дистального анастомоза справа - 2,37 см, слева - 2,04 см. Синдром Лериша. Окклюзия подвздошных артерий. Операция: аорто-бифеморального шунтирование (17.11.2011). Протез функционирует. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с обеих сторон, подколенной артерии справа, передней большеберцовой артерии справа и слева. Стеноз общей бедренной артерии (ОБА) справа - 60%, слева - 40%. Стеноз глубокой бедренной артерии (ГБА) справа - 55%, слева - 65%. Стеноз задней большеберцовой артерии справа - 60%. Бедренно-подколенное шунтирование аутовеной справа (27.03.2012). Шунт функционирует. Хроническая артериальная недостаточность IIA степени обеих нижних конечностей.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца; стенокардия напряжения функционального класса (ФК) 3 (одышка как эквивалент), постинфарктный кардиосклероз (ретроспективно по данным эхокардиографии). Нарушение ритма: экстрасистолия. Атеросклероз коронарных артерий. Левая коронарная артерия - выраженная неровность контуров просвета, передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) - бифуркационный стеноз в среднем сегменте в пределах 70% (ПМЖВ). Вторая добавочная ветвь - стеноз устья в пределах 80%. Первая ветвь тупого края - субокклюзия в среднем сегменте. Правая коронарная артерия - выраженная неровность контуров просвета. Стеноз в среднем сегменте в пределах 65%. Левая внутренняя грудная артерия проходима. Гипертоническая болезнь III степени. Гипертрофия межжелудочковой перегородки. Перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения 2006, 2011 гг. Дислипидемия. Риск 4. Хроническая сердечная недостаточность I степени. ФК 3. Хроническая обструктивная болезнь легких, среднетяжелое течение. Астма. Дыхательная недостаточность 0 (в покое). Гипергликемия. Хроническая болезнь почек С2 (скорость клубочковой фильтрации 81 мл/мин). Нормохромная анемия.

Анестезиологический риск открытого вмешательства расценен как высокий. Принято решение о гибридном лечении - выполнении эндоваскулярного вмешательства, включающего эндопротезирование области дефекта проксимального анастомоза (разрыва) и аневризматического расширения проксимального анастомоза, реконструкцию аневризматического расширения дистального анастомоза правой бранши аорто-бифеморального протеза.

Под эпидуральной анестезией выделены правая и левая ОБА, а также область дистальных анастомозов. Бригадой рентгенхирургов проведены пункция и катетеризация правой лучевой артерии. Внутриартериально введено 5000 ЕД гепарина, 200 мкг нитратов. Катетер проведен в нисходящий отдел аорты и выполнена ангиография брюшной аорты и артерий таза. Пункция и катетеризация правой и левой бранши аорто-бифеморального протеза в паховой области. По проводнику Amplatz Super Stiff установлен бифуркационный стент-графт S&G Biotech 28*50 мм SSGY-28-040 ниже устьев почечных артерий. В правую и левую бранши аорто-бифеморального протеза последовательно установлены бранши стент-графта LIMB-12-120 2 шт.

При контрольной ангиографии графт расправлен полностью, без признаков эндолика.

Выделены правая бранша протеза, ОБА, ГБА, проксимальный анастомоз бедренно-подколенного шунта. Артерии аневризматически расширены. Бранша протеза отсечена поперечно, чуть выше анастомоза, ГБА отсечена от устья, аутовенозный шунт отсечен от места анастомоза. Диастаз между браншой аорто-бифеморального протеза и бедренно-подколенным протезом замещен синтетическим протезом 8 мм. Выполнена реимплантация в протез ГБА.

Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Пациент выписан с улучшением. В послеоперационном периоде боли в мезогастрии не беспокоили на протяжении наблюдения в течение 4 лет, признаков парапротезной инфекции также не выявлено.

На МСКТ-ангиографии через 6 мес (рис. 3-5) проксимальный и дистальные анастомозы проходимы. По сравнению с МСКТ от 18.01.2020 размеры аневризматического мешка прежние. Эндографт хорошо визуализируется. Признаков эндолика нет. Скопления жидкости не отмечено. Парааортальные лимфоузлы не увеличены. Состояние после аорто-бифеморального шунтирования, установки эндографта в просвет шунта.

При контрольном осмотре в 2022 г. пациент жалоб не предъявляет, расстояние безболевой ходьбы составляет более 200 м.

Обсуждение

Встречаемость ложных аневризм анастомоза, по разным оценкам, составляет от 1-5 до 2-29% в зависимости от того, как рассчитывается распространенность используемого метода скрининга, продолжительности периода последующего наблюдения и количества пациентов, потерянных для последующего наблюдения [1]. Кумулятивная частота развития ложной аневризмы увеличивается со временем после первичной реконструкции. В исследованиях долгосрочных результатов после реконструкции аорты продемонстрировано, что кумулятивная частота ложных аневризм через 15 лет от момента выполненного вмешательства составляет 23% [3].

В настоящее время отсутствуют рандомизированные клинические исследования, в которых сопоставляются результаты открытых хирургических и эндоваскулярных вмешательств при псевдоаневризмах аорты. Выбор лечения базируется на основе анатомических особенностей [1]. По данным J.L. Cronenwett, ложные аневризмы возникают как следствие чрезмерного натяжения, неправильной техники наложения швов и очагового истончения стенки артерии после эндартерэктомии. Инфекция, несомненно, играет роль во многих случаях, несмотря на частое отсутствие явных клинических признаков. Ложные аневризмы бедренного анастомоза наиболее распространены и обычно проявляются в виде медленно увеличивающегося пульсирующего опухолевидного образования в паху. Ложные аневризмы проксимального анастомоза нередко обнаруживаются случайно во время рентгенологического исследования по какому-либо поводу. Учитывая возможные осложнения (тромбоз, эмболизация или разрыв с кровотечением) рекомендуется выполнение операции при ложной аневризме дистального анастомоза больше 2 см или ложных аневризм аорты больше 50% диаметра трансплантата [2].

В то же время нельзя не согласиться с мнением других авторов, которые указывают на то, что важно сбалансировать потенциальную пользу от устранения аневризмы с риском хирургического вмешательства, особенно при небольших ложных аневризмах. Как правило, такие пациенты более чем на 10 лет старше, чем были на момент первичной реконструкции. Это означает, что сердечно-легочный риск повторной операции, вероятно, повышен по сравнению с риском первичной реконструкции [3]. В настоящее время в мире накоплен некоторый опыт по эндопротезированию ложных аневризм. Так, наиболее многочисленным исследованием за последние 10 лет, содержащим 58 наблюдений по эндоваскулярному лечению параанастомотических аневризм, можно считать публикацию J.A. Ten Bosch et al. [4]. Авторами демонстрируется, что эндоваскулярное восстановление параанастомотических аневризм аорты и подвздошной артерии после первоначальной операции протезирования аорты безопасно и долговечно у пациентов с соответствующей анатомией. Долгосрочное наблюдение показало меньшее количество осложнений после операций с использованием раздвоенных стент-графтов по сравнению с процедурами с применением линейного стент-графта и стентирования аневризмы.

В исследовании S. Duvnjak et al., включающем 12 наблюдений, приводятся следующие выводы: эндоваскулярное лечение послеоперационных осложнений, связанных с сосудистым трансплантатом, является ценным методом, обеспечивающим более низкие показатели смертности и заболеваемости по сравнению с повторной открытой операцией. Краткосрочное и среднесрочное наблюдение проходит без серьезных осложнений, а при возникновении осложнений большинство из них можно снова лечить эндоваскулярно [5].

G.I. Karaolanis et al. представили 12 больных и показали эффективность лечения проксимальных параанастомотических аневризм аорты после предыдущего открытого восстановления инфраренальной брюшной аневризмы. У всех пациентов была короткая шейка инфраренального отдела аорты (<10 мм), что требовало применения эндопротезирования с использованием методики chimney для эндопротезирования висцеральных ветвей [6]. Таким образом, продемонстрировано, что эндоваскулярное лечение такой патологии аорты является безопасным методом для пациентов, у которых были проксимальные аневризмы области анастомозов и короткая шейка, не подходящая для стандартного эндопротезирования ложной аневризмы.

Имеютcя и другие единичные положительные наблюдения по эндоваскулярному лечению данной патологии [7-9].

Особенностью представляемого клинического наблюдения является сочетание у больного ложной аневризмы проксимального аорто-протезного анастомоза и истинных аневризм дистальных анастомозов. Больному была выполнена гибридная операция в объеме эндоваскулярного закрытия дефекта проксимального анастомоза и отрытой реконструкции дистальных анастомозов с реимплантацией в протез ГБА и бедренно-подколенного шунта.

Заключение

Использование эндоваскулярных технологий при ложной аневризме проксимального аорто-протезного анастомоза после операций аорто-бедренных реконструкций позволяет значительно снизить общую операционную травму и сопровождается хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

Литература

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018; 11 (1): 7-67.

2. Cronenwett J.L., Johnston K.W. Rutherford’s Vascular Surgery, 7th edn. Vol. 2. London: Saunders Elsevier. 2010; 1630.

3. Mulder E.J., Bockel J.H., Maas J., et al. Morbidity and mortality of reconstructive surgery of noninfected false aneurysms detected long after aortic prosthetic reconstruction. Archives of Surgery. 1998; 133 (1): 45. DOI: https://doi.org/10.1001/archsurg.133.1.45

4. Bosch T.J.A., Waasdorp E.J., de Vries J-P.P.M., et al. The durability of endovascular repair of paraanastomotic aneurysms after previous open aortic reconstruction. Journal of Vascular Surgery. 2011; 54 (6): 1571-1578. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.04.072

5. Duvnjak S., Andersen P.E., Larsen K.E., Roeder O. Endovascular repair of postoperative vascular graft related complications after aorto-iliac surgery. International Angiology. 2014; 33 (4): 386-391.

6. Karaolanis G.I., Pipitone M.D., Torsello G., et al. Endovascular treatment of proximal para-anastomotic aneurysms after previous surgical repair of infrarenal aortic aneurysms by the chimney technique. Vascular. 2019; 27 (1): 3-7. DOI: https://doi.org/10.1177/1708538118805304

7. Trentadue M., Puppini G., Perandini S., et al. Endovascular repair of an unusually complex anastomotic pseudoaneurysm of an aorto-bisiliac graft. Polish Journal of Radiology. 2017; 82: 244-247. DOI: https://doi.org/10.12659/PJR.899825

8. Agostinucci A., Data S., Pagliasso E. Late non-anastomotic rupture of a bifurcated dacron aortic graft treated using a gore excluder limb endoprosthesis. Vascular Specialist International. 2019; 35 (4): 241-244. DOI: https://doi.org/10.5758/vsi.2019.35.4.241

9. Игнатьев И.М., Володюхин М.Ю., Заночкин А.В. и др. Этапное лечение гигантской ложной параанастомотической аневризмы брюшной аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2016; 22 (2): 71-76.