Новый метод выполнения операции при аневризме грудного отдела аорты, осложненной первичной аорто-пищеводной фистулой

• Вачёв А.Н.
• Черновалов Д.А.

Резюме

Представлен новый способ выполнения операции при аневризме грудного отдела аорты, осложненной аорто-пищеводной фистулой, кровотечением. Технология выполнения операции направлена прежде всего на предупреждение развития медиастинита. Пациенту проведено протезирование грудного отдела аорты с редукцией аневризматического мешка в зоне аорто-пищеводной фистулы по разработанной методике. При этом каких-либо хирургических манипуляций на пищеводе не проводилось. На 16-е сутки после операции пациенту сняты швы, он выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Проблем с функционированием пищевода нет. Всего по представленной технологии прооперированы 3 пациента.

Ключевые слова:аневризма аорты; аневризма грудного отдела аорты; аорто-пищеводный свищ; протезирование аорты

Введение

Одно из осложнений аневризмы грудной аорты - развитие аорто-пищеводной фистулы (АПФ), которое является абсолютным показанием к операции [1]. Сегодня применяются две основные технологии хирургического лечения - открытая операция и эндопротезирование аорты. Открытая операция сопряжена с необходимостью удаления грудного отдела пищевода, формирования гастростомы и эзофагостомы. Эндопротезирование аорты ассоциируется с крайне высоким риском нагноения протеза из-за сохраняющегося аорто-пищеводного соустья [2-10]. В работе представлена новая технология выполнения операции при АПФ, при которой недостатки известных операций нивелированы (патент РФ № 2734091). Такая технология направлена прежде всего на предупреждение развития медиастинита.

Клиническое наблюдение

Больной, 54 года, поступил в экстренном порядке в дежурный хирургический стационар с жалобами на боль в околопупочной области с иррадиацией в поясницу, общую слабость. Данные симптомы отмечает на протяжении последних 36 ч. На протяжении длительного времени в анамнезе повышение артериального давления (АД) до 170/100 мм рт. ст., регулярно гипотензивные препараты не принимает. Из анамнеза также известно о дорожно-транспортном происшествии 7-летней давности. Хронических заболеваний нет, на медицинском учете не стоит.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости свободной жидкости нет, острой патологии гепатобилиарной системы нет, почки без особенностей, выявлено расширение брюшного отдела аорты до 4 см.

По данным фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФГДС) слизистая пищевода и желудка без особенностей, признаки хронического дуоденита.

По данным компьютерной томографической (КТ) ангиографии грудного и брюшного отделов аорты в нисходящем грудном отделе аорты по заднемедиальной стенке на уровне Th_IX-Th_X определяется мешотчатое выбухание на протяжении 40 мм, с максимальным диаметром 43 мм, без выхода контраста в средостение. В инфраренальном отделе аорты на уровне 30 мм ниже правой почечной артерии выбухание заднебоковой стенки аорты на протяжении 44 мм в виде "гриба" с наличием парааортальной гематомы с распространением каудально до уровня бифуркации 122×74 мм, прилежащие позвонки, межпозвонковые диски интактны (рис. 1, 2).

Пациент в экстренном порядке переведен в отделение сосудистой хирургии.

Объективно на момент поступления: в сознании, дыхание самостоятельное, SpO₂ 97%. Гемодинамика не требует вазопрессорной поддержки, АД - 105/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 92-106 в минуту. Живот болезненный в околопупочной области, по левому и правому флангу, симптомы раздражения брюшины отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются, диурез сохранен. По лабораторным данным: эритроциты - 3,42×10¹²/л, гемоглобин - 98 г/л, креатинин - 116 мкмоль/л, лактат - 1,7 ммоль/л.

Диагноз: разрыв аневризмы инфраренального отдела аорты. Аневризма нисходящего грудного отдела аорты, забрюшинная гематома.

Экстренная операция - лапаротомия, линейное протезирование инфраренального отдела аорты. Диагноз разрыва аневризмы и наличие "свежей" парааортальной гематомы подтверждены.

По окончании операции выполнена чреспищеводная эхокардиография. Лоцирована мешотчатая аневризма нисходящего грудного отдела аорты, без динамики от исходного состояния, без признаков разрыва.

После операции больной переведен в отделение реанимации, экстубирован через 2 ч, эритроциты - 3,81×10¹²/л, гемоглобин - 102 г/л, лактат - 1,67 ммоль/л.

Через 3 ч после вмешательства у пациента на фоне повышения АД до 170 мм рт. ст. и физического возбуждения внезапно развилась профузная рвота жидкой кровью со сгустками (около 500 мл). В экстренном порядке выполнено ФГДС: в нижней трети пищевода в области кардиального жома по задней стенке визуализируется крупный геморрагический сгусток, плотно фиксированный, из-под сгустка подтекание свежей алой крови, в желудке свежая кровь. УЗИ плевральных полостей: в левой плевральной полости жидкость, расхождение листков плевры до 20 мм, правая плевральная полость и полость перикарда без особенностей.

Ситуация расценена как разрыв аневризмы нисходящего грудного отдела аорты с формированием АПФ. Через 40 мин от начала эпизода рвоты кровью в экстренном порядке пациент взят в операционную. К моменту перевода в операционную по зонду из желудка выделилось еще 900 мл крови со сгустками.

Операция. Переднебоковая торакотомия слева в четвертом межреберье. В плевральной полости геморрагический выпот в объеме около 300 мл без сгустков, осушен, подтекания свежей крови нет. Определяется имбибиция парааортального пространства в районе VI-X грудных позвонков. На 16 см ниже уровня левой подключичной артерии определяется аневризма нисходящего грудного отдела аорты размером 7×5 см, с распространением преимущественно в заднемедиальном направлении, интимно связанная с пищеводом.

Техника протезирования: выше и ниже аневризмы аорта пережата. В области аневризмы аорта не выделялась. Участок аорты в зоне АПФ "выключен" из магистрального кровотока. На 2 см проксимальнее и на 2 см дистальнее аневризмы аорта пересечена в поперечном направлении. Сформирован проксимальный анастомоз по типу "конец-в-конец" с телескопической манжетой между протезом и аортой. Зажим переложен на протез. Сформирован дистальный анастомоз по типу "конец-в-конец" между протезом и аортой. Общее время пережатия аорты - 25 мин. Протяженность "выключенного" из кровотока участка нисходящей грудной аорты ~ 16 см. Оставшийся аневризматический мешок ушит непрерывным обвивным швом нитью пролен 2/0 - редукция аневризматического мешка (рис. 3).

В контакт с пищеводом не вступали. Заднюю стенку аорты не выделяли, место АПФ не выделялось, межреберные артерии не лигировались.

Дренирование левой плевральной полости. Послойное ушивание раны.

Больной переведен в отделение реанимации.

Сразу после операции усилена антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия. Проводились инфузионная терапия и парентеральное питание, полностью исключено кормление пациента per os и через зонд.

На 2-е сутки после операции выполнено ФГДС - отмечается гиперемия слизистой пищевода в средней и нижней его трети, в этой же области линейный подслизистый дефект размером до 1 см, данная область покрыта фибрином, слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки без особенностей, признаков кровотечения нет.

На 4-е сутки после операции начато введение воды в назогастральный зонд.

На 9-е сутки после операции назогастральный зонд удален, выполнено ФГДС - слизистая пищевода без особенностей, в области ранее определяемого подслизистого линейного дефекта на границе средней и нижней трети пищевода отмечается полное отсутствие каких-либо дефектов, слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки без особенностей, признаков кровотечения нет.

Рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом: пассаж по пищеводу без особенностей, затеков контраста нет.

По данным КТ с контрастом особенностей в средостении не обнаружено, признаков медиастинита нет, грудной отдел аорты без особенностей, протезы грудного и брюшного отделов аорты также без особенностей.

Разрешен прием воды и жидкой пищи пациентом per os.

На 16-е сутки после операции выполнена КТ с контрастом: средостение, плевральные полости, брюшная полость и забрюшинное пространство без особенностей. Протезы грудного и брюшного отделов аорты и парапротезное пространство без особенностей (рис. 4).

Контрольный осмотр больного через 3 мес после операции - по данным КТ с контрастом без особенностей, диспептических расстройств нет, прием пищи без особенностей, рентгеноскопия пищевода с контрастом также без особенностей.

Контрольный осмотр больного через 1 год после операции - диспептических расстройств нет, прием пищи без особенностей, по данным КТ с контрастом отклонений не выявлено. В дальнейшем пациент выбыл из наблюдения в связи с переездом.

Обсуждение

АПФ при аневризме грудной аорты - экстренное жизнеугрожающее осложнение. Эндопротезирование грудного отдела аорты по поводу АПФ является менее инвазивным способом лечения, чем открытая операция, но при этом сопряжено с крайне высоким риском инфицирования протеза и развития сепсиса [9, 11]. Кроме того, хорошо известно, что имплантация стента не решает проблему развития инфицирования средостения [12]. Этот факт накладывает ограничение на использование данного метода. Сегодня применение эндоваскулярного лечения у относительно стабильных пациентов с АПФ предлагается использовать в качестве "моста" для открытой хирургии [13-15].

При открытых операциях для предотвращения медиастинита предлагается проводить резекцию пищевода и формировать гастро- и эзофагостому. Данный подход - эзофагэктомия в сочетании с открытым протезированием грудного отдела аорты - показал наибольшую эффективность в лечении больных с АПФ [16].

Во время проведения предлагаемой операции не требуется выделение аорты в области аорто-пищеводного свища, технология не предполагает вскрытия аневризматического мешка (мешок редуцируется обвивным непрерывным швом). Это выполняется в тот момент, когда аорта выше и ниже аневризматического мешка пересечена и кровотечение остановлено. Тем самым удается избежать контакта с соустьем (оно "заваливается" стенкой аорты), нивелируются дополнительная травма пищевода и инфицирование зоны расположения синтетического протеза. Главное при этом - не затронуть стенку пищевода и не разрушить фиброзно-воспалительный вал вокруг места перфорации.

Принципиальным, с нашей точки зрения, является то, что АПФ формируются достаточно продолжительное время и в момент образования соустья (момент прорыва) из-за выраженного воспалительного "каркаса" вокруг самого отверстия инфицирования средостения еще нет. Именно поэтому если не разрушать при выполнении операции этот каркас, инфицирования средостения можно избежать.

Всего по данной технологии были оперированы 3 больных с аневризмой торакоабдоминального отдела аорты, осложненной формированием АПФ.

Одному больному с торакоабдоминальной аневризмой аорты III типа по Crawford, осложненной АПФ, операция протезирования торакоабдоминального отдела аорты с редукцией аневризматического мешка была выполнена в 2004 г. Больной находился под наблюдением 14 лет после операции. Каких-либо особенностей со стороны пищевода не отмечалось, питался естественным образом. Умер от рака легкого через 14 лет.

Другой больной был оперирован в 2008 г. по поводу торакоабдоминальной аневризмы аорты II типа по Crawford, осложненной АПФ в верхней трети пищевода. Проведена операция протезирования торакоабдоминального отдела аорты по методике Crawford с редукцией участка аневризмы аорты в области АПФ. Однако у больного развились параплегия, прогрессирующая дыхательная недостаточность, больной умер на 32-е сутки после операции. Признаков инфицирования протеза аорты, медиастинита и проблем с пищеводом не было, в том числе и по результатам секционного исследования.

Заключение

Посредством применения представленной технологии протезирования аорты при первичных АПФ, заключающейся в редукции аневризматического мешка в области АПФ, возможно избежать интраоперационного контакта с пищеводом и тем самым предотвратить "выход" инфекции в средостение.

Литература

1. Hollander J.E., Quick G. Aortoesophageal fistula: a comprehensive review of the literature. American Journal of Medicine. 1991; 91 (3): 279-287. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-9343(91)90129-l

2. Burks J.A. Jr., Faries P.L., Gravereaux E.C., et al. Endovascular repair of bleeding aortoenteric fistulas: a 5-year experience. Journal of Vascular Surgery. 2001; 34 (6): 1055-1059. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2001.119752

3. Kieffer E., Chiche L., Gomes D. Aortoesophageal fistula: value of in situ aortic allograft replacement. Annals of Surgery. 2003; 238 (2): 283-290. DOI: https://doi.org/10.1097/01.sla.0000080828.37493.e0

4. Flores J., Shiiya N., Kunihara T., et al. Aortoesophageal fistula: alternatives of treatment case report and literature review. Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2004; 10 (4): 241-246.

5. Kubota S., Shiiya N., Shingu Y., et al. Surgical strategy for aortoesophageal fistula in the endovascular era. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2013; 61 (10): 560-564. DOI: https://doi.org/10.1007/s11748-013-0280-y

6. Canaud L., Ozdemir B.A., Bee W.W., et al. Thoracic endovascular aortic repair in management of aortoesophageal fistulas. Journal of Vascular Surgery. 2014; 59 (1): 248-254. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.07.117

7. Akashi H., Kawamoto S., Saiki Y., et al. Therapeutic strategy for treating aortoesophageal fistulas. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2014; 62 (10): 573-580. DOI: https://doi.org/10.1007/s11748-014-0452-4

8. Попова И.Е., Даниелян Ш.Н., Погодина А.Н. и др. Особенности диагностики и неотложной хирургической помощи при аорто-пищеводном свище. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020; 26 (3): 108-114. DOI: https://doi.org/10.33529/ANGIQ2020303

9. Chen C., Kim J.W., Shin J.H., et al. Management of life-threatening aortoesophageal fistula: experiences learned from eight patients. Acta Radiologica. 2021; 62 (4): 447-452. DOI: https://doi.org/10.1177/0284185120933228

10. Zhong X.Q., Li G.X. Successful management of life-threatening aortoesophageal fistula: A case report and review of the literature. World Journal of Clinical Cases. 2022; 10 (12): 3814-3821. DOI: https://doi.org/10.12998/wjcc.v10.i12.3814

11. Leonhardt H., Mellander S., Snygg J., Lönn L. Endovascular management of acute bleeding arterioenteric fistulas. Cardiovascular and Interventional Radiology. 2008; 31 (3): 542-549. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-007-9267-3

12. Иванов А.И., Попов В.А., Бурмистров М.В. Эндоскопическое стентирование при перфорациях пищевода. Эндоскопическая хирургия. 2021; 27 (3): 48-54.

13. Le´obon B., Roux D., Mugniot A., et al. Endovascular treatment of thoracic aortic fistulas. Annals of Thoracic Surgery. 2002; 74 (1): 247-249. DOI: https://doi.org/10.1016/s0003-4975(02)03466-5

14. Topel I., Stehr A., Steinbauer M.G., et al. Surgical strategy in aortoesophageal fistulae: endovascular stentgrafts and in situ repair of the aorta with cryopreserved homografts. Annals of Surgery. 2007; 246 (5): 853-859. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3180caa3c9

15. Gonza´lez-Fajardo J.A., Gutie´rrez V., Martı´n-Pedrosa M., et al. Endovascular repair in the presence of aortic infection. Annals of Vascular Surgery. 2005; 19 (1): 94-98. DOI: https://doi.org/10.1007/s10016-004-0144-0

16. Takeno S., Ishii H., Nanashima A., Nakamura K. Aortoesophageal fistula: review of trends in the last decade. Surgery Today. 2020; 50 (12): 1551-1559. DOI: https://doi.org/10.1007/s00595-019-01937-z