Выбор метода реваскуляризации нижних конечностей при окклюзионном поражении артерий бедренно-подколенного сегмента

• Фомин В.С.
• Сазонов А.Б.
• Китачев К.В.
• Яковлев Н.Н.
• Зеленин В.В.
• Кудрявцев О.И.
• Гульметов П.Э.
• Суворов С.А.
• Джумаева А.А.
• Аль-Хасанат М.М.
• Хонг Кимхен
• Хубулава Геннадий Григорьевич

Резюме

Цель - изучить результаты применения модифицированной методики восстановления кровотока у больных с поражением бедренно-подколенного артериального сегмента при отсутствии пригодной для реконструктивной операции аутовены и невозможности выполнения эндоваскулярной реканализации.

Материал и методы. В исследование включен 91 пациент с поражением бедренно-подколенного сегмента с последующим разделением на три группы: 1-я группа - пациенты, которым выполняли модифицированную методику в виде полузакрытой петлевой эндартерэктомии из поверхностной бедренной артерии в сочетании с подколенно-дистальным аутовенозным шунтированием (n=21); 2-я группа - которым выполняли бедренно-дистальное аутовенозное шунтирование (n=33); 3-я группа - которым выполняли рентгенхирургические операции (баллонную ангиопластику со стентированием поверхностной бедренной и подколенной артерии) (n=37).

Результаты. В раннем послеоперационном периоде тромбоз бедренно-подколенного сегмента в 1-й группе развился у 1 (4,7%) пациента, во 2-й группе тромбоз шунта - у 2 (6,1%), в 3-й группе тромбоз возник у 1 (3,7%) пациента. Первичная проходимость артериального русла спустя год в 1-й группе составила 80,9%, во 2-й группе - 81,8%, в 3-й группе - 83,7%. Сохранность конечности в 1-й группе через 1 год имела показатель 90,4%, во 2-й группе - 87,87%, в 3-й группе - 89,1%.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности разработанной методики оперативного лечения больных с бедренно-подколенным поражением при отсутствии аутовенозного трансплантата и невозможности эндоваскулярной коррекции.

Ключевые слова:облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; бедренно-подколенное шунтирование; аутовенозное шунтирование; петлевая эндартерэктомия; баллонная ангиопластика; критическая ишемия нижних конечностей

Введение

Распространенность хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей составляет от 0,6 до 7,5% населения в зависимости от возраста [1]. Наряду с ишемической болезнью сердца и цереброваскулярной недостаточностью хроническая ишемия нижних конечностей (так называемый периферический атеросклероз) является чрезвычайно актуальной проблемой современной медицины. Высокая заболеваемость, приводящая к инвалидизации и смертности, сопровождается большим экономическим и популяционным ущербом.

Основные задачи реконструктивной сосудистой хирургии артерий нижних конечностей - выбор оптимального метода восстановления кровотока, устранение ишемии с целью повышения качества жизни и спасения конечности. У 15% пациентов с симптомом перемежающейся хромоты в течение 5 лет развивается критическая ишемия. При этом отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии ограничивает повседневную жизнь больных и становится показанием к операции [2].

Многососудистые поражения, тяжелые сопутствующие заболевания у пациентов с критической ишемией нижних конечностей значительно ухудшают результаты оперативного лечения. При критической ишемии окклюзионное атеросклеротическое поражение поверхностной бедренной артерии (ПБА) и артерий голени различной степени выраженности имеют от 30 до 60% больных. Именно поэтому разработка новых видов артериальных реконструкций остается актуальной [3].

Цель исследования - изучить результаты применения модифицированной методики восстановления кровотока у больных с поражением бедренно-подколенного артериального сегмента при отсутствии пригодной для реконструктивной операции аутовены и невозможности выполнения эндоваскулярной реканализации.

Материал и методы

В период с 2018 по 2022 г. в отделении сосудистой хирургии СПб ГБУЗ "Городская Мариинская больница" и отделении сосудистой хирургии Клиники хирургии усовершенствования врачей № 1 им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова пролечен 91 пациент с поражением бедренно-подколенного сегментов (рис. 1). Мужчин было 71, женщин - 20. Средний возраст составил 68±12 лет.

Перед операцией для установления характера окклюзионно-стенотического поражения и выбора метода реконструкции всем пациентам проводилось обследование в объеме: физикальный осмотр, лабораторные исследования, цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) вен, артерий нижних конечностей и определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография) с контрастированием, а также осмотр кардиологом и совместное обсуждение тактики с рентгенэндоваскулярным хирургом.

Критерии включения в исследование следующие.

1. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей с развитием хронической артериальной недостаточности III-IV стадии по классификации А.В. Покровского.

2. Поражение артерий нижних конечностей по типу C и D по классификации TASC II.

3. В 1-ю группу включены пациенты, у которых не имелось пригодной для шунтирования аутовены (рассыпной тип, короткий участок пригодной вены, диаметр меньше 4 мм, варикозная трансформация вены, отсутствие вены как таковой из-за использования ее при ранее выполненных операциях), а также невозможность выполнения эндоваскулярного вмешательства.

4. Наличие хотя бы одной проходимой артерии голени.

В зависимости от степени выраженности окклюзионно-стенотического поражения артерий нижних конечностей, сопутствующих заболеваний, а также наличия пригодной для реконструктивной операции аутовены пациенты были распределены на 3 группы.

1-я группа - больным выполняли модифицированную операцию (МО), включающую полузакрытую петлевую эндартерэктомию (ПЭАЭ) из ПБА в сочетании с коротким подколенно-дистальным (проксимальный анастомоз формируется выше щели коленного сустава, дистальный ниже щели коленного сустава) аутовенозным шунтированием [ПЭАЭ + бедренно-подколенное дистальное шунтирование (БПДШ)] (n=21).

2-я группа - больным выполняли бедренно-дистальное аутовенозное шунтирование (БПДШ) (n=33).

3-я группа - больным выполняли рентгенохирургические операции (баллонную ангиопластику со стентированием ПБА и подколенной артерии) (n=37).

Сопутствующая патология была диагностирована у всех больных (табл. 1).

Эндоваскулярная реконструкция заключалась в выполнении баллонной ангиопластики и при необходимости в стентировании бедренной или подколенной артерии. Бедренно-подколенное дистальное аутовенозное шунтирование выполнялось по стандартной методике с использованием реверсированной аутовены или технике in situ.

Разработанная нами модифицированная методика восстановления проходимости артериального русла заключалась в следующем (рис. 2). Под сочетанной анестезией выполнялись доступы в верхней и нижней трети бедра, верхней трети голени. Выделенные артерии брались на держалки. Выделялся имеющийся участок большой (малой) подкожной вены на бедре (голени), выполнялась гидропрепаровка. Длина аутовенозного эксплантата составляла ~15 см, диаметр ~4-5 мм. Далее проводилась артериотомия на подколенной артерии стандартным доступом в нижней трети бедра (Jobert’s fossa) и артериотомия на общей бедренной артерии (ОБА) с переходом на ПБА. Петлей Вольмара осуществлялась полузакрытая ПЭАЭ из ПБА от бифуркации ОБА до нижней трети бедра. В верхней трети бедра выполнялась пластика артериотомического отверстия аутовенозной или синтетической заплатой. Восстанавливался кровоток по глубокой артерии бедра. Далее выполнялась артериотомия на подколенной артерии в верхней трети голени. Формировался дистальный анастомоз между подколенной артерией и реверсированной аутовеной нитью пролен 6/0. Затем шунт проводился к артерии в нижней трети бедра (Jobert’s fossa), где формировался проксимальный анастомоз нитью пролен 6/0.

После операций пациентам выполнялось ЦДС для оценки проходимости зоны реконструкции и определение ЛПИ. Далее через 6, 12 мес осуществлялся физикальный осмотр, ЦДС, а также контрастная КТ-ангиография при необходимости.

Оценка результатов проводилась с помощью таких показателей, как первичная проходимость, сохранение конечности (отсутствие ампутации). Проведен анализ при помощи метода Каплана-Майера, сравнение между группами осуществлялось при помощи логранкового критерия. Для вычислений использовалась библиотека survival версии 3.2-13 пакета статистических программ R версии 4.1.2.

Результаты

Наблюдение за пациентами осуществляется по настоящее время. Первая временна́я отметка, охватывающая всех прооперированных больных, находится на сроке 1 год.

В 1-й группе в раннем послеоперационном периоде тромбоз развился у 1 (4,7%) пациента, однако явлений острой ишемии нижней конечности не наблюдалось. При выполнении контрольной ангиографии был выявлен тромбоз ПБА от устья до средней трети бедра. Аутовенозный шунт функционировал и заполнялся в нижней трети бедра из коллатералей ПБА. Такая же ангиографическая картина у данного пациента наблюдалась и через 1 год. В течение 1 года еще у 3 больных возник тромбоз (окклюзия) бедренно-подколенного артериального сегмента, что потребовало выполнения ампутации у 2 больных. У 1 пациента тромбоз (окклюзия) не сопровождался явлениями критической ишемии.

Во 2-й группе тромбоз шунта в раннем послеоперационном периоде отмечен у 2 (6,1%) больных. У 1 развилась клиническая картина острой ишемии, что потребовало повторного вмешательства. Но тяжелая хроническая ишемия с переходом в острую и неудовлетворительное артериальное русло голени привели в дальнейшем к ампутации. У 2-го больного, несмотря на посттромботическую окклюзию аутовены, явлений острой ишемии не наступило, пациенту назначено консервативное лечение. В течение года еще у 4 пациентов развился тромбоз (окклюзия) бедренно-подколенного аутовенозного шунта, 3 больным была выполнена ампутация.

В 3-й группе тромбоз возник у 1 (3,7%) пациента без явлений острой ишемии. К концу 1 года наблюдения еще у 5 пациентов отмечалась реокклюзия (тромбоз) зон реконструкций. В дальнейшем прогрессирование заболевания у 4 больных привело к ампутации.

Кроме тромбозов, в раннем послеоперационном периоде в 1-й и 2-й группе отмечались следующие осложнения: реперфузионный синдром, гематома. У 1 больного в 3-й группе возникло кровотечение из места пункции из-за смещения давящего пилота, потребовавшее ревизии раны, ушивания места пункции и гемотрансфузии.

Первичная проходимость артериального русла спустя год в 1-й группе составила 80,9%, во 2-й - 81,8%, в 3-й - 83,7% (табл. 2). По результатам наблюдения сохранность конечности в 1-й группе через 1 год составила 90,4%, во 2-й группе - 87,9%, в 3-й группе 89,1% соответственно. Статистически значимой разницы не наблюдалось во всех группах.

Кривые однолетней выживаемости в случае, когда событием является только сохранение конечности, а также результаты сравнения группы МО с другими группами приведены на рис. 3.

Кривая Каплана-Майера, соответствующая группе МО, оказалась выше практически на всем протяжении

12 мес, что говорит о более редких случаях ампутаций по сравнению с аутовенозным шунтированием (АШ) и эндоваскулярной реконструкцией (ЭР). Однако статистической значимости различий выживаемости обнаружено не было ни с группой АШ (p=0,99), ни с группой ЭР (p=0,85).

Среднее время выживаемости без ампутаций было близким во всех группах и составило от 11,2 (0,38) мес (ЭР) до 11,6 (0,37) мес (МО).

Таким образом, можно сделать заключение, что МО не сопровождается статистически значимыми результатами выживаемости для такого события, как ампутация. Конечности были сохранены у 90,4% больных (см. табл. 2).

Согласно точному критерию Фишера при попарном сравнении групп между собой все p=1,00 как по первичной проходимости, так и по сохранению конечности.

Обсуждение

Протяженность окклюзионно-стенотического поражения при реконструкции артерий нижних конечностей имеет существенное значение при выборе тактики [4, 5]. Кроме того, на выбор объема операции оказывают влияние общее состояние пациента, анатомические особенности, ранее перенесенные вмешательства (требующие забора пластического материала в виде большой и малой подкожных вен), а также экономическая составляющая [6].

Число пациентов с выраженным поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента велико, а участок большой подкожной вены (БПВ) необходимой длины доступен не всегда. Это побудило нас разработать новый вид реконструктивного вмешательства.

Выбору методов реконструкции бедренно-подколенного артериального сегмента посвящено множество исследований. Это и применение аутовены, синтетического протеза, ксенотрансплантатов, ПЭАЭ, использование комбинированных шунтов. Все эти работы имеют свои преимущества и недостатки. Использование аутовены является "золотым стандартом" при выполнении инфраингвинальных реконструкций, так как проходимость аутовенозных шунтов выше, чем синтетических, а также у аутовены отсутствует тканевая несовместимость [1, 3]. Однако использование длинных венозных шунтов имеет свои недостатки, такие как малый диаметр вены в проксимальном отделе, не обеспечивающий достаточный приток крови; широкий дистальный отдел, который может деформироваться при формировании анастомоза; расходящаяся форма шунта может не обеспечивать ламинарного кровотока и приводит к снижению тока крови в дистальных отделах шунта, что ведет к тромбозам [7-10]. Для искусственных протезов характерны высокие пористость, гибкость, прочность. Следует отметить, что при их использовании значительно сокращается время выполнения операции. Несмотря на это, применение синтетического протеза ниже щели коленного сустава часто сопровождается тромбозами или образованием ложных аневризм в области дистального анастомоза [11, 12]. Ряд авторов предлагают применение комбинированного шунта, сформированного проксимально из синтетического сосудистого шунта из политетрафторэтилена с дистальной надставкой из участка пригодной для реконструкции аутовены или аутовенозной пластикой дистального анастомоза по типу заплаты Линтона, манжеты Миллера, а также формирование артериовенозной фистулы [7].

Представляет большой интерес и ПЭАЭ из бедренно-подколенного сегмента. Дезоблитерированный сосуд сохраняет собственные иннервацию, кровоснабжение, физиологический диаметр и гибкость. Кроме того, восстанавливается кровоток по коллатеральным ветвям вследствие освобождения их устьев. Существуют работы, где сравнивают ближайшие и отдаленные результаты при выполнении ПЭАЭ и бедренно-подколенном шунтировании синтетическим материалом [8]. Осложнением эндартерэктомии могут быть перфорация артерии, формирование аневризм подколенной артерии, а также реокклюзия вследствие фиброзной гиперплазии неоинтимы. Описаны работы по применению ксенотрансплантатов, в частности использование бычьей внутренней грудной артерии. Однако они требуют химической обработки, имеется высокий риск инфицирования и формирования аневризм [9]. В связи с этим возникла задача изучить ближайшие и отдаленные результаты комбинированного метода восстановления бедренно-подколенного сегмента с целью сохранения конечностей и улучшения качества жизни. В раннем периоде частота тромбозов в 1-й группе (ПЭАЭ + короткий аутовенозный шунт) составила 4,7%, в то время как во 2-й группе (бедренно-дистальное аутовенозное шунтирование) данный показатель - 6,1%. Кроме того, мы не получили статистически значимой разницы как по первичной проходимости артериального русла в течение 1 года после операции, так и сохранению конечности среди анализируемых групп. При этом в 1-й группе эти показатели составили 80,9 и 90,4% соответственно.

Выводы

1. Разработанный комбинированный метод артериальной реконструкции, включающий ПЭАЭ из ПБА и короткое бедренно-дистально-подколенное шунтирование, является альтернативой шунтированию синтетическим протезом, комбинированному или ксеношунтированию.

2. МО имеет схожие результаты с аутовенозным шунтированием и эндоваскулярной реваскуляризацией.

3. МО для реваскуляризации нижних конечностей при окклюзионном поражении артерий бедренно-подколенного сегмента не требует дорогостоящего расходного материала.

Литература

1. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. М. 2019; 89.

2. Gerhard-Herman M.D., Gornik H.L., Barrett C., et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of patients with lower extremity peripheral artery disease: Executive Summary. Vascular Medicine. 2017; 22 (3): 1-43. DOI: https://doi.org/10.1177/1358863X17701592

3. Conte M.S., Bradbury A.W., Kolh P., et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Journal of Vascular Surgery. 2019; 69 (6S): 3S-125S.e40. DOI: https://doi.org/10/106/j.jvs.2019.02.016

4. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., et al. Intersociety consensus foe the management of peripheral artery disease (TASC II). Journal of Vascular Surgery. 2007; 45 (Suppl S): S5-67. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.12.037

5. Aboyans V., Ricco J-B., Bartelink M-L.E.L., et al. ECS Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial disease, in collaboration with the European Society foe Vascular Surgery (ESVS). European Heart Journal. 2018; 39 (9): 763-816. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095

6. Almasri J., Adusumalli J., Asi N., et al. A systematic review and meta-analysis of revascularization outcomes of infrainguinal chronic limb-threatening ischemia. Journal of Vascular Surgery. 2019; 68 (2): 624-633. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2018.01.071

7. Маюшкин А.В., Лобачев А.А. Отдаленные результаты различных методов хирургической реваскуляризации у больных с окклюзией бедренно-подколенного сегмента. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2018; 13 (2): 18-25.

8. Мухамадеев И.С., Оборин А.А., Данилов В.Н., Вронский А.С. Результаты петлевой эндартерэктомии и бедренно-подколенного шунтирования при TASC C и D. Ангиология и сосудистая хирургия. 2021; 21 (1): 107-112. DOI: https://doi.org/10.33529/ANGIO2021120

9. Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Суковатых М.Б., Сидоров Д.В. Выбор способа бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава. Анналы хирургии. 2016; 21 (5): 312-320. DOI: https://doi.org/10.18821/1560-9502-2016-21-5-312-320

10. Arvela E., Venermo M., Söderström M., et al. outcome of infrainguinal single-segmant great saphenous vein bypass foe critical limb ischemia is superior to alternative autologous vein bypass, especially in patients with high operative risk. Annals of Vascular Surgery. 2012; 26 (3): 396-403. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2011.08.013

11. Klinkert P., Post P.N., Breslau P.J., van Bockel J.H. Saphenous vein versus PTFE for above-knee femoropopliteal bypass. A review of the literature. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2004; 27 (4): 357-362. DOI: https://doi.org/10/106/j.ejvs.2003.12.027

12. Firnhaber J.M., Powell C.S. Lower extremity peripheral artery disease: diagnosis and treatment. American Family Physician. 2019; 99 (6): 362-369.