Краткосрочные и среднесрочные результаты открытого и эндоваскулярного лечения поражений подвздошного сегмента (TASC II С, D) в рандомизированном клиническом исследовании

• Оганисян С.А.
• Саая Ш.Б.
• Фаттулоева Ш.Ш.
• Гостев А.А.
• Чебан А.В.
• Рабцун А.А.
• Бугуров С.В.
• Осипова О.С.
• Игнатенко П.В.
• Стародубцев В.Б.
• Митрофанов В.О.
• Карпенко А.А.

Резюме

Эндоваскулярное лечение при окклюзионных поражениях подвздошного сегмента (TASC II C, D) - альтернативный метод открытой хирургической реконструкции, которая является "золотым стандартом". Однако рандомизированных исследований, сравнивающих эти 2 метода лечения, сегодня недостаточно. Остается ряд нерешенных вопросов, особенно в отношении определения тактики лечения в зависимости от морфологии поражения целевых артерий.

Цель - сравнить краткосрочные и среднесрочные результаты эндоваскулярного и открытого хирургического лечения у пациентов с поражением подвздошного сегмента (TASC II C, D) по критериям безопасности и эффективности.

Методы. Рандомизированное исследование одобрено локальным комитетом ФГБУ "НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздрава России и зарегистрировано в реестре ClinicalTrials.gov (идентификатор: NCT02209350). С 2014 по 2020 г. в ФГБУ "НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздрава России в это исследование были включены 202 пациента с окклюзионным поражением подвздошного сегмента (TASC II С, D). В 1-й группе пациентов (n=101) проводилась эндоваскулярная реканализация со стентированием подвздошных артерий (стентирование), во 2-й группе (n=101) выполнялись открытые реконструкции - аорто-бедренное шунтирование. Всем пациентам перед операцией проводились дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, определение лодыжечно-плечевого индекса и мультиспиральная компьютерная ангиография. Послеоперационные контрольные визиты были через 1, 6, 12 и 24 мес после хирургических вмешательств, включая физикальное обследование, измерение лодыжечно-плечевого индекса и дуплексное сканирование аорто-бедренного протеза или стентированного подвздошного сегмента.

Результаты. Средний койко-день в группе стентирований составлял 6,1±4,2 и 14,1±6,9 дня в группе аорто-бедренного шунтирования соответственно (p<0,001). Технический успех достигнут у 97% в группе стентирования, 100% - в группе аорто-бедренного шунтирования. Частота 30-дневных осложнений составила 5% в группе стентирования и 17% - в группе аорто-бедренного шунтирования (p=0,01). 2-летняя первичная проходимость - 82% в группе стентирования, в группе аорто-бедренного шунтирования - 94% (р=0,01). Вторичная и первично-ассистированная проходимости за указанный период - 97 и 96% в группе стентирования, 99 и 98% - в группе аорто-бедренного шунтирования (р=0,32 и р=0,33). Сохранение конечности за период наблюдения составило 97% в группе стентирования, в группе аорто-бедренного шунтирования - 98% (p=0,64). Зафиксирована 2-летняя выживаемость 98 и 94% в группах стентирования и аорто-бедренного шунтирования соответственно (р=0,15).

Заключение. У пациентов со стенно-окклюзионным поражением подвздошного сегмента (TASC II C, D) достоверно эндоваскулярные вмешательства ассоциируются с меньшим количеством внутрибольничных системных осложнений и более коротким койко-днем, но по эффективности эндоваскулярные реваскуляризации уступают открытой хирургии за указанный период наблюдения.

Ключевые слова:TASC II типа C, D поражения; стентирование подвздошной артерии; аорто-бедренное шунтирование

Введение

Поражение подвздошных артерий является одним из часто встречающихся при атеросклерозе, особенно у возрастных пациентов, курящих и больных дислипидемией. Это сопряжено с развитием перемежающейся хромоты, вплоть до критической ишемии нижних конечностей с ампутацией в дальнейшем [1]. За последние годы подходы к лечению протяженного стенно-окклюзионного поражения подвздошного сегмента изменились в сторону эндоваскулярной реваскуляризации [2]. При этом "золотым стандартом" лечения при таком типе поражений признается открытое хирургическое лечение - аорто-бедренное шунтирование (АБШ) [3]. Однако количество осложнений и смертность при открытой хирургии может достигать 10,4%. Возможно, это и привело к более активному внедрению малоинвазивных эндоваскулярных технологий [4].

Отмечено, что проходимость протезов после АБШ может составлять 80% за период наблюдения до 20 лет [5]. При эндоваскулярных вмешательствах по поводу стенно-оклюзионных поражений подвздошного сегмента первичная проходимость в период наблюдения до 5 лет варьирует в пределах 60-80% [6, 7]. Согласно Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC II) эндоваскулярное лечение по-прежнему рекомендуется при коротких поражениях подвздошного сегмента и открытое - при протяженных окклюзиях [8]. В настоящее время нет метаанализов, рандомизированных исследований, которые позволили бы уточнить показания к открытым и эндоваскулярным вмешательствам при протяженных поражениях подвздошного сегмента [5].

Цель - сравнить краткосрочные и среднесрочные результаты эндоваскулярного и открытого хирургического лечения у пациентов с поражением подвздошного сегмента (TASC II C, D) по критериям безопасности и эффективности.

Материал и методы

Дизайн исследования

Проспективное, одноцентровое рандомизированное исследование было одобрено локальным этическим комитетом Сибирского федерального биомедицинского исследовательского центра Минздрава России. Исследование зарегистрировано в реестре ClinicalTrials.gov (идентификатор: NCT02209350).

Первичные конечные точки по безопасности: 30-дневная смертность; осложнения, включающие дистальную эмболию, тромбоз протеза/стента, кровотечение/гематому в месте доступа, инфаркт миокарда и инсульт, ампутации, инфекцию раны или сосудистого трансплантата, лимфорею (серомы), почечную недостаточность.

Первичная конечная точка по эффективности: показатели проходимости (первичная, вторичная и первично-ассистированная) в течение анализированного периода.

Вторичные конечные точки включали осложнения за весь период наблюдения: смертность, ампутации, инфаркт, инсульт, инфекцию сосудистого трансплантата.

Выборка пациентов

На основе двустороннего типа одна ошибка α=0,05 и ошибка второго типа β=0,2 (соответствует степени 80%), общий размер выборки составил по 79 пациентов в каждой группе (всего 158). Это необходимо для оценки первичной конечной точки, которая рассчитана с использованием формулы мощности для теста χ². С учетом возможных потерь для последующего наблюдения размер выборки был округлен до 101 пациента в каждой группе (всего 202).

Набор пациентов

Все пациенты включались в исследование только после подписания информированного согласия. Во всех случаях причиной окклюзионного поражения артерий был атеросклероз.

Критерии включения:

· поражения подвздошного сегмента типа C, D (TASC II);

· проходимое устье ипсилатеральной общей подвздошной артерии ≥1 см;

· хроническая ишемия конечностей IIБ-IV (по Фонтейну-А.В. Покровскому);

· возраст пациентов от 45 до 85 лет;

· проходимая общая бедренная артерия (ОБА) и одна или две из дистальных артерий (поверхностная бедренная, глубокая бедренная артерия).

Критерии исключения:

· тромбоз аорты, сопутствующие аневризмы брюшной аорты или подвздошной артерии, острая ишемия конечностей, аорто-артериит или васкулит;

· отказ от участия в исследовании;

· инсульт или инфаркт миокарда в течение последних 3 мес;

· ишемическая болезнь сердца с функциональным классом IV Нью-Йоркской кардиологической ассоциации;

· злокачественная опухоль с предполагаемой продолжительностью жизни менее 6 мес;

· предшествующие открытые, гибридные и эндоваскулярные вмешательства на ипси- и контралатерральном подвздошном сегменте;

· печеночная или почечная недостаточность (билирубин > 35 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м²);

· выраженная кальцификация аорты и подвздошных артерий, затрудняющая проведение эндоваскулярного лечения:

а) односторонняя кальцификация ≥5 см (II степень);

б) двусторонняя кальцификация ≥5 см (IV степень);

в) циркулярная кальцификация, определяемая как 270-360 ° по окружности аорты и/или подвздошных артерий [9].

Рандомизация

Для рандомизации использовался метод с запечатанными независимым экспертом конвертами. Все конверты были идентичны и не пронумерованы (чтобы исключить возможность маркировки). Как только пациент подписывал согласие на участие в исследовании, независимый эксперт открывал конверт, и пациент был рандомизирован в соответствующую группу (обычно процедура рандомизации проводилась накануне операции). В 1-й группе пациентов (n=101) проводилась эндоваскулярная реканализация со стентированием подвздошных артерий (стентирование), во 2-й группе (n=101) - открытая реконструкция АБШ.

Оперативная техника

У пациентов, отнесенных к группе стентирования, использовалась местная или спинальная анестезия. В группе стентирования изначально предпринималась попытка выполнить ретроградный доступ к аорте через бедренный доступ. Если ретроградный доступ к аорте был не эффективен, предпринимали попытку антеградной реканализации окклюзии подвздошной артерии. Таким образом, в зависимости от клинической ситуации использовали ипсилатеральный/контралатеральный бедренный или плечевой доступ. После реканализации выполнялась баллонная ангиопластика, которая завершалась имплантацией баллонорасширяемого (при наличии кальциноза артерии) или саморасширяющегося стента. Вмешательство завершалось контрольной ангиографией.

У пациентов группы АБШ все вмешательства выполнялись под наркозом через левосторонний забрюшинный доступ слева к бифуркации аорты. К бедренным артериям доступ был стандартным в бедренном треугольнике. В качестве аорто-бедренного шунта использовали линейный дакроновый протез.

После операции в группе стентирования назначалась двойная антиагрегантная терапия, которая включала клопидогрел 75 мг в сутки до 6 мес и ацетилсалициловую кислоту 100 мг в сутки длительно. В группе АБШ пациентам после операции назначался низкомолекулярный гепарин в профилактической дозировке в течение 3 дней с последующим назначением ацетилсалициловой кислоты 100 мг в сутки длительно. Гепарин отменяли.

Послеоперационные контрольные визиты (через 1, 6, 12 и 24 мес после процедуры) включали физикальное обследование, измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и дуплексное сканирование артерий и аорто-бедренного протеза или стентированного подвздошного сегмента. При выявлении рестеноза/окклюзии стента или шунта для определения тактики лечения выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ).

Определение

Первичная проходимость (ПП) определялась как отсутствие окклюзии или стеноза (более 50%) по данным дуплексного сканирования или МСКТ.

Вторичная проходимость (ВП) оценивалась как проходимость оперированной по поводу реокклюзии артерии, для которой требовалось повторное эндоваскулярное или хирургическое вмешательство.

Ассистированная проходимость (АП) определялась как проходимость оперированной артерии, для которой требовалось повторное вмешательство при гемодинамически значимых рестенозах >60% [8].

Клинический успех оценивался как уменьшение степени ишемии конечности ≥1 (по классификации Фонтейна-А.В. Покровского) и увеличение ЛПИ не менее чем на 0,1.

Статистический анализ

Непрерывные переменные описывались с помощью медианы и интерквартильного диапазона (IQR) и сравнивались с помощью критерия Манна-Уитни. Категориальные переменные сообщались в процентах и сравнивались с помощью критерия Фишера. Значимым считалось значение р≤0,05. ПП, ВП, АП и выживаемость оценивались по методу Каплана-Майера. Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения Statistica 8,0 (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс, США).

Результаты

С июня 2014 по март 2020 г. 450 пациентов рассматривались для включения в исследование, но 248 пациентов были исключены из-за наличия критериев исключения, таких как аневризма брюшной аорты (n=20), инсульт или инфаркт миокарда в течение последних 3 мес (n=22), ранее проведенное ипсилатеральное/контралатеральное шунтирование или гибридная операция (n=52), стеноз ОБА >50% (n=64) и отказ от участия в исследовании (n=90). Дизайн исследования отражен на рис. 1. Технический успех в группе стентирования составил 97%, в группе АБШ - 100%. Демографические и дооперационные клинические характеристики пациентов представлены в табл. 1.

У 47 пациентов в группе АБШ во время операции определялись выраженный кальциноз бифуркации аорты и стеноз в устье контралатеральной общей подвздошной артерии более 60%. После интраоперационной декальцинации зона формирования центрального анастомоза определялась в устье "интактной" общей подвздошной артерии. В связи высоким риском тромбоза данной артерии объем операции был расширен до аорто-бифеморального шунтирования (АБифШ).

В группе стентирования 4 пациентам проводилось "киссинг"-стентирование из-за поражения бифуркации аорты и развития диссекции на контралатеральную общую подвздошную артерию. В этих случаях имплантировались баллонорасширяемые стенты. Необходимо отметить, что 1 пациенту в связи с безуспешной реканализацией подвздошной артерии было выполнено АБШ. У 2 пациентов после баллонной ангиопластики была диагностирована диссекция интимы ОБА с развитием тромбоза. Этим пациентам дополнительно выполнили тромбэндартерэктомию из ОБА с пластикой заплатой из ксеноперикарда. Средняя длина стентированных подвздошных сегментов в группе стентирования составила 152 мм (диапазон 89-215 мм), имплантировалось от 1 до 3 стентов. Использовались стенты AbsolutePro, OmnilinkElite, Lifestent и Innova. Средняя продолжительность койко-дня в группе стентирования была достоверно короче (6,1±4,2 против 14,1±6,9 дня в группе АБШ, p<0,001).

Первичная конечная точка по безопасности (результаты в период до 30 дней)

В течение 30 дней после операции летальных исходов в группах не было. Осложнения в послеоперационном периоде в период до 30 дней показаны в обеих группах в табл. 2. В целом осложнения возникли у 5 (5%) пациентов в группе стентирования и у 17 (17%) - в группе АБШ (p=0,01).

В раннем послеоперационном периоде у 1 пациента из группы АБШ развилась дистальная эмболия в подколенную артерию. Была выполнена эмболэктомия. Тромбоз стента/протеза наблюдали у 1 (1%) пациента в группе стентирования и у 2 (2%) в группе АБШ. Операция тромбоэмболэктомии у всех 3 пациентов в обеих группах была успешно выполнена. Ложные гематомы в области пункционного доступа в ОБА наблюдались у 2 (2%) больных в эндоваскулярной группе. Успешное лечение осуществлено повторной компрессией.

У 3 (3%) пациентов в группе АБШ развилась забрюшинная гематома. У 2 больных выполнили эвакуацию гематомы из забрюшинного пространства в ходе повторных оперативных вмешательств. 3-му пациенту в связи с разрывом селезенки выполнена повторная операция - эвакуация гематомы и спленэктомия.

Послеоперационные паховые серомы развились у 9 (9%) пациентов в группе АБШ. У 1 пациента было ожирение, у 1 - избыточная масса тела [индекс массы тела (ИМТ) - 29,9], у 6 пациентов ИМТ в пределах нормы. У всех этих больных серомы купировали при помощи консервативной терапии и хирургических перевязок.

Острая почечная недостаточность, требующая заместительной терапии, развилась у 1 (1%) пациента в группе АБШ. Необходимо отметить, что по данным МСКТ до операции гемодинамически значимых стенозов почечных артерий или признаков хронической почечной недостаточности у больного не было.

У 1 пациента группы стентирования после операции развилось острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в виде кратковременной афазии и левостороннего гемипареза, который регрессировал в течение 1 мес. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга были выявлены единичные мелкие очаги острой ишемии в обеих лобных долях. У этого же пациента затем развился гидроторакс. Еще один гидроторакс развился у 1 пациента (1%) группы АБШ. Этим пациентам выполняли пункцию плевральной полости.

Анализ первичной точки по эффективности (результаты в сроки до 2 лет)

Период наблюдения составил 2 года. Совокупные показатели первичной проходимости за 2-летний период наблюдения в группе стентирования - 82%, в группе АБШ - 94% (рис. 2, p=0,01).

Количество реокклюзий в группе стентирований - 8 (8%). У 2 больных из 8 выполнена повторная реканализация со стентированием, еще 2 пациентам проведено АБШ в связи неэффективной попыткой эндоваскулярного вмешательства. У остальных 4 больных проведены гибридные процедуры в объеме баллонной ангиопластики подвздошного сегмента и эндартерэктомии из ОБА с пластикой дефекта заплатой из ксеноперикарда, так как у этих пациентов выявлены гемодинамически значимые стенозы ОБА.

Тромбоз/окклюзия в группе АБШ выявлены у 3 (3%) больных. Всем повторно проведены операции в объеме тромбэктомии с реконструкцией дистального анастомоза.

Рестенозы в группе стентирований наблюдались у 10 (10%). Всем пациентам выполнены повторные эндоваскулярные реинтервенции. В группе АБШ 1 рестеноз был выявлен в бранше протеза, по 1 случаю рестенозы в области центрального и дистального анастомозов. В случае рестенозов в области центрального анастомоза и бранши протеза проводилась баллонная ангиопластика, при рестенозах дистального анастомоза - открытая реконструкция.

Показатели вторичной и ассистированной проходимости за 24 мес наблюдения в группе стентирования составили 97 и 96%, в группе АБШ - 99 и 98%. Разница была статистически незначимой (р=0,32 и р=0,33). Следует отметить, что в группе стентирования у 7 (7%) пациентов после реинтервенций (6 после эндоваскулярных операций и 1 после гибридной процедуры) повторно развились гемодинамически значимые рестенозы в области оперированного сегмента более 50%. В группе АБШ гемодинамически значимые рестенозы развились у 3 (3%) пациентов после повторных операций (2 после чрескожной транслюминальной ангиопластики и 1 после тромбэктомии).

Анализ вторичной конечной точки

Частота осложнений в группах в период наблюдения до 2 лет статистически не различалась (р=0,75).

Инфекция сосудистого протеза была диагностирована у 1 (1%) пациента в группе АБШ через 23 мес после операции. Ему была выполнена эксплантация линейного аорто-бедренного шунта с пластикой аорты и ОБА заплатами из ксеноперикарда. Необходимо отметить, что критической ишемии нижней конечности не наблюдалось.

За 2-летний период умерли 2 (2%) пациента в группе стентирования и 6 (6%) - в группе АБШ. Причины смерти не были связаны со стенно-окклюзионным поражением аорто-подвздошного сегмента. У этих больных причинами смерти стали инфаркт миокарда, инсульт и онкология. На рис. 3 показаны кривые выживаемости Каплана-Майера в обеих группах (p=0,15).

В течение 2-летнего периода наблюдения большие ампутации на уровне бедра были выполнены 3 (3%) пациентам в группе стентирования и 2 (2%) - в группе АБШ. Таким образом, показатели сохранения конечностей за 2-летний период составили 97% в группе стентирования и 98% в группе АБШ (p=0,64) (рис. 4).

ЛПИ после операции достоверно увеличился у всех пациентов обеих групп. В группе стентирований до и после операции ЛПИ составил 0,62±0,05 и 0,93±0,16 соответственно (p=0,001). В группе АБШ до и после операции ЛПИ составил 0,60±0,07 и 0,94±0,13 соответственно (p=0,001).

Анализ степени ишемии по Фонтейну-А.В. Покровскому в обеих группах продемонстрировал положительную динамику (в сравнении с дооперационными данными). Показатели динамики послеоперационных изменений ишемии нижних конечностей представлены в табл. 4.

Обсуждение

В представленном рандомизированном исследовании сравнивались эндоваскулярная и открытая реконструкции у пациентов со стенно-окклюзионным поражением подвздошного сегмента (TASC II C, D). Результаты исследования демонстрируют, что как открытая хирургия, так и эндоваскулярные вмешательства являются основными методами лечения стенно-окклюзионного поражения подвздошного сегмента (TASC II С, D). В обеих группах лечения не было достоверных различий на исходном уровне по демографическим критериям и сопутствующим заболеваниям, в обеих группах достигнуты высокие показатели технического успеха. Пациенты группы АБШ имели достоверно более высокую частоту осложнений (р=0,01) и достоверно более длительный койко-день (р<0,001).

Традиционно открытая реконструкция считается "золотым стандартом" в лечении больных со стенно-окклюзионным поражением аорто-подвздошного сегмента с отличной долгосрочной проходимостью до 87-94% за 5-летний период [3, 4]. Однако пожилой возраст и тяжелая сопутствующая патология пациентов связаны с большим количеством внутрибольничных осложнений и значительно более длительным койко-днем. Поэтому в последние десятилетия активно используются малоинвазивные технологии [10, 11].

Технический успех в группе стентирования составил 97%, первичная 2-летняя проходимость - 82%, частота 30-дневных осложнений - 5%. Продемонстрированные результаты эндоваскулярного лечения сопоставимы с данными других исследований. Так, в систематическом обзоре 19 исследований с включением 1711 пациентов, которым проведено эндоваскулярное лечение подвздошного сегмента (TASC II C, D), показатели технического успеха варьировали от 86 до 100%, первичная проходимость в сроке от 4 до 5 лет - от 60 до 86%. Частота осложнений в этом обзоре широко варьировала от 3 до 45%, а наиболее частыми осложнениями были гематома в месте доступа, развитие дистальной эмболии, псевдоаневризма, разрывы и диссекции артерий [12].

J. Mayor et al. в ретроспективном исследовании сравнили результаты открытого и эндоваскулярного лечения (TASC II C, D). Они сообщили, что общая частота осложнений была значительно выше в группе открытых реконструкций в сравнении с эндоваскулярными вмешательствами (43,3 против 17,8% соответственно, р=0,016). Частота повторного вмешательства была значительно выше в группе эндоваскулярных вмешательств (3,3 против 20,0% соответственно, р=0,038). Совокупная первичная проходимость в сроке до 2 лет была достоверно выше в группе АБШ (96,7 против 80,0% соответственно, р=0,038). Вторичная и ассистированная проходимости в этом же исследовании составили 97 и 80% в группе эндоваскулярного лечения, 100 и 96% в группе открытых реконструкций. Достоверно более высокие показатели осложнений в нашем рандомизированном исследовании были в группе АБШ и составили 17 против 5% в группе стентирования. Однако частота повторных операций в группе стентирований была больше - 18 против 6% группы АБШ [2].

Еще одно осложнение в нашем исследовании в группе АБШ в сроке наблюдения до 2 лет - нагноение аорто-бедренного протеза. По литературным данным, такие осложнения при открытой хирургии аорто-подвздошного сегмента могут составлять от 0,2 до 4,5% [13]. Согласно национальным рекомендациям и рекомендациям European Society for Vascular Surgery (ESVS) пациенту была выполнена эксплантация функционирующего аорто-бедренного протеза с пластикой заплатой из ксеноперикарда дефекта аорты и ОБА [8, 13]. Необходимо отметить, что у пациента не наблюдалось развития критической ишемии оперированной нижней конечности, ампутации нижней конечности удалось избежать.

В 2013 г. был представлен большой метаанализ, включающий более 5300 пациентов с поражением аорто-подвздошного сегмента, перенесших открытые или эндоваскулярные вмешательства. Показатели первичной проходимости через 1, 3 и 5 лет были достоверно выше в группе открытых вмешательств (через год - 94,8 против 86,0%; через 3 года - 86,0 против 80,0%, через 5 лет - 82,7 против 71,4% соответственно, р<0,001). Частота осложнений в группе открытых реконструкций была достоверно выше (18,0 против 13,4% соответственно, р<0,001) [1]. В нашем исследовании 2-летняя первичная проходимость составила 94% в группе АБШ и 82% в группе стентирования (p=0,01). Результаты нашего рандомизированного исследования согласуются с данными, представленными в метаанализе.

Множественные доступы, особенно плечевой артериальный, согласно представленным исследованиям могут быть сопряжены с развитием дополнительных осложнений [4, 12, 14, 15]. Этот факт должен быть учтен при выборе эндоваскулярной технологии. В нашем исследовании у 1 пациента в группе стентирования после вмешательства развилось ОНМК, что подтверждено данными МРТ головного мозга. Необходимо отметить, что в данном случае для реканализации окклюзий подвздошных артерий использовался плечевой доступ справа. Вероятно, манипуляции катетером и проводником на дуге аорты стали причиной церебральной микроэмболии и развитие ОНМК.

В 2019 г. проведен метаанализ, который включал более 4030 пациентов, перенесших открытое или эндоваскулярное вмешательство на аорто-подвздошном сегменте [5]. Средний койко-день был значительно выше в группе открытых реконструкций (7,76 против 3,12 койко-дня, р=0,025). Сопоставимые результаты получены и в нашем исследовании - 14,1±6,9 койко-дня в группе АБШ против 6,1±4,2 дня в группе стентирования (р<0,001). Сохранение конечностей аналогично показателям, представленным в нашем исследовании, без статистически достоверных различий. Однако в приведенном метаанализе показатели выживаемости были достоверно выше в группе открытой хирургии (р=0,01), в отличие от полученных нами результатов, где не наблюдалось достоверных различий в группах по данному критерию. Необходимо отметить, что в представленном метаанализе первичная проходимость в группе открытого хирургического вмешательства была достоверно выше (p=0,0002), что соответствует полученным результатам в группе АБШ в нашем исследовании.

Заключение

У пациентов со стенно-окклюзионным поражением подвздошного сегмента (TASC II C, D) и отсутствием выраженной кальцификации аорты и подвздошных артерий эндоваскулярные вмешательства ассоциируются с достоверно меньшим количеством внутрибольничных системных осложнений и достоверно более коротким койко-днем, но по эффективности эндоваскулярные реваскуляризации достоверно уступают открытой хирургии за период наблюдения до 2 лет.

Дальнейший анализ предикторов и долгосрочных результатов, а также развитие эндоваскулярных технологий, возможно, даст ответы на определение выбора вида оперативного вмешательства (АБШ или стентирование) при стенно-окклюзионных поражениях подвздошного сегмента TASC II С, D.

Ограничения. 1. Одноцентровое исследование. 2. Большая частота аорто-бифеморальной реконструкции из-за сложной дооперационной оценки состояния бифуркации аорты и контралатеральной общей подвздошной артерии. 3. Декальцификация зоны центрального анастомоза плохо прогнозируется, из-за чего возникает необходимость в дополнительной конверсии одностороннего шунтирования в бифеморальную процедуру.

Литература

1. Indes J.E., Pfaff M.J., Farrokhyar F., et al. Clinical outcomes of 5358 patients undergoing direct open bypass or endovascular treatment for aortoiliac occlusive disease: a systematic review and meta-analysis. Journal of Endovascular Therapy. 2013; 20 (4): 443-455. DOI: https://doi.org/10.1583/13-4242.1

2. Mayor J., Branco B.C., Chung J., et al. Outcome Comparison between Open and Endovascular Management of TASC II D Aortoiliac Occlusive Disease. Annals of Vascular Surgery. 2019; 61: 65-71.e3. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2019.06.005

3. van Haren R.M., Goldstein L.J., Velazquez O.C., et al. Endovascular treatment of TransAtlantic Inter-Society Consensus D aortoiliac occlusive disease using unibody bifurcated endografts. Journal of Vascular Surgery. 2017; 65 (2): 398-405. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.08.084

4. Hans S.S., DeSantis D., Siddiqui R., Khoury M. Results of endovascular therapy and aortobifemoral grafting for Transatlantic Inter-Society type C and D aortoiliac occlusive disease. Surgery. 2008; 144 (4): 583-590. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surg.2008.06.021

5. Premaratne S., Newman J., Hobbs S., et al. Meta-analysis of direct surgical versus endovascular revascularization for aortoiliac occlusive disease. Journal of Vascular Surgery. 2020; 72 (2): 726-737. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2019.12.035

6. Ye W., Liu C.W., Ricco J.B., et al. Early and late outcomes of percutaneous treatment of Transatlantic Inter-Society Consensus class C and D aorto-iliac lesions. Journal of Vascular Surgery. 2011; 53 (6): 1728-1737. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.02.005

7. Goode S.D., Cleveland T.J., Gaines P.A. STAG Trial Collaborators. Randomized clinical trial of stents versus angioplasty for the treatment of iliac artery occlusions (STAG trial). British Journal of Surgery. 2013; 100 (9): 1148-1153. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.9197

8. Aboyans V., Ricco J-B., Bartelink M-L.E.L., et al. Editor’s Choice e 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018; 55 (3): 305-368. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.07.018

9. Rocha-Singh K.J., Zeller T., Jaff M.R. Peripheral arterial calcification: Prevalence, mechanism, detection, and clinical implications. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2014; 83 (6): E212-E220. DOI: https://doi.org/10.1002/ccd.25387

10. Dorigo W., Piffaretti G., Benedetto F., et al. A comparison between aortobifemoral bypass and aortoiliac kissing stents in patients with complex aortoiliac obstructive disease. Journal of Vascular Surgery. 2017; 65 (1): 99-107. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.06.107

11. Kavaliauskiene Ž., Benetis R., Inčiūra D., et al. Factors affecting primary patency of stenting for TransAtlantic Inter-Society (TASC II) type B, C, and D iliac occlusive disease. Medicina (Kaunas, Lithuania). 2014; 50 (5): 287-294. DOI: https://doi.org/10.1016/j.medici.2014.10.003

12. Jongkind V., Akkersdijk G.J.M., Yeung K.K., Wisselink W. A systematic review of endovascular treatment of extensive aortoiliac occlusive disease. Journal of Vascular Surgery. 2010; 52 (5): 1376-1383. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.04.080

13. Chakfé N., Diener H., Lejay A., et al. Editor’s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Vascular Graft and Endograft Infections. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2020; 59 (3): 339-384. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.10.016

14. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. 2019; 80.

15. Leville C.D., Kashyap V.S., Clair D.G., et al. Endovascular management of iliac artery occlusions: extending treatment to TransAtlantic Inter-Society Consensus class C and D patients. Journal of Vascular Surgery. 2006; 43 (1): 32-39. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2005.09.034