Введение
Послеоперационная фибрилляция предсердий (ПОФП) - самое распространенное нарушение ритма после кардиохирургических вмешательств с частотой от 10 до 65% [1]. Фибрилляция предсердий (ФП) становится причиной ишемического инсульта у 25% больных. Доказано, что ФП ухудшает продолжительность жизни пациентов и приводит к 5-кратному увеличению риска эмболических осложнений [2]. У 40% пациентов ПОФП протекает бессимптомно, также она может иметь симптоматику доброкачественной или преходящей аритмии [3]. Таким образом, большое количество бессимптомных пациентов с ФП, не знающих о своих рецидивирующих аритмиях, могут подвергаться более высокому риску развития инсульта [4]. С другой стороны, ФП в некоторых случаях проявляется более серьезно и приводит к тахикардии, гипотензии, сердечной недостаточности (СН) и цереброваскулярным нарушениям, что значительно увеличивает как заболеваемость, так и смертность в послеоперационном периоде [5].
Огромное количество исследований показало связь между ушком левого предсердия (УЛП), образованием тромбов и развитием тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП. Несмотря на то что тромбы могут образовываться в нескольких местах, считается, что УЛП является основным источником кардиоэмболического инсульта у пациентов с неклапанной ФП [6]. Таким образом, профилактическая перевязка УЛП при кардиохирургических вмешательствах была предложена для снижения риска образования тромбов у пациентов с ФП [7]. Авторы многочисленных исследований и метаанализов пришли к выводу, что вмешательство на УЛП во время кардиохирургических операций у пациентов с ФП способно привести к снижению частоты инсультов и тромботических событий, а также к уменьшению отдаленной летальности в послеоперационном периоде [8]. Тем не менее, по данным литературы, имеются единичные исследования, посвященные превентивной перевязке УЛП при коронарном шунтировании на работающем сердце (off pump coronary artery bypass, OPCAB) [9]. По нашим наблюдениям, отдаленные результаты перевязки УЛП при OPCAB у больных без предоперационной ФП в научных публикациях не представлены.
Целью нашего исследования было оценить влияние перевязки УЛП у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и без ФП в анамнезе, перенесших OPCAB, на частоту развития ишемического инсульта, смертности и комбинированной точки (инсульт + смертность) в отдаленном периоде наблюдения.
Новизна работы заключается в том, что данное исследование с отдаленным наблюдением проводилось на пациентах, не страдающих ФП, которым проведено коронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения (КШ off pump) и превентивное лигирование УЛП. Насколько нам известно, это первое исследование с таким дизайном. Чтобы оценить влияние перевязки УЛП на послеоперационный инсульт, мы исключили другие возможные причины ишемического инсульта у кардиохирургических пациентов: искусственное кровообращение (ИК), гемодинамически значимые поражения сонных артерий, тромбоз левых камер сердца.
Материал и методы
Популяция и дизайн исследования
Мы выполнили ретроспективный анализ 316 пациентов, которым проведена операция КШ off pump с января по декабрь 2011 г. в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии Минздрава России (г. Астрахань). Критерии исключения: острый коронарный синдром (ОКС), конверсия (переход на ИК), повторная операция, тромбоз левых камер сердца, ФП в анамнезе, гемодинамически значимое поражение брахиоцефальных сосудов, комбинированные вмешательства, мини-доступ.
Пациенты разделялись на две группы: те, кому проведена перевязка УЛП (n=170), и те, кому не проводилась перевязка УЛП (n=146). После псевдорандомизации (Propensity score matching, PSM) отобраны 250 пациентов: с перевязкой УЛП (n=170) и без перевязки УЛП (n=80). Собраны исходные характеристики пациентов и оперативные данные, которые сравнивались между группами. Характеристики пациентов имели следующие критерии: возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), фракция выброса, инсульт, диабет, артериальная гипертензия, стеноз ствола левой коронарной артерии, перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения и ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН) по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). Оперативные данные включали количество шунтов и длительность операции.
Основными конечными точками являлись инсульт, смерть от всех причин и комбинированная точка (ишемический инсульт + смерть от всех причин в стационаре и во время длительного наблюдения). Вторичные конечные точки: рестернотомия по поводу кровотечения, периоперационный ИМ, ПОФП, длительность пребывания в реанимации и клинике.
Хирургическая техника
Все операции КШ off pump выполнялись стандартным образом через срединную стернотомию. Всем пациентам проведена интраоперационная чреспищеводная эхокардиография для оценки сократимости миокарда, наличия тромба в УЛП и других полостях сердца, а также диагностирования сопутствующей сердечной патологии. После наложения дистальных анастомозов осуществлена эпикардиальная перевязка УЛП нитью пролен 3/0 двумя прокладками, не прокалывая всю стенку, а только с захватом эпикарда. Стратегия перевязки УЛП выбиралась хирургом. Далее были наложены проксимальные анастомозы, проводили контрольную флоуметрию шунтов, перикардиостомию в левую плевральную полость, установку дренажей, остеосинтез грудины и послойное ушивание раны.
Статистический анализ
Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка, а разницу между группами выявляли с помощью t-критерия или критерия Манна-Уитни. Категориальные переменные описаны как частота и процент. Чтобы учесть базовые различия между группами, сопоставлены оценки предрасположенности (PSM) с использованием пакета R MatchIt (v 3.0.2). Сопоставленные данные сравнивали с парными t-критериями или критериями Кохрана-Мантеля-Хензеля. Кривые Каплана-Мейера применялись для изучения влияния перевязки УЛП на смертность, инсульт и комбинированный исход во время последующего наблюдения, с лог-ранговым тестом для оценки статистической значимости. Значение p<0,05 считалось статистически значимым. Все анализы были выполнены с использованием статистического программного обеспечения R (версия 4.0.2. 2020-06-22, Вена, Австрия).
Результаты
Исследуемая популяция
Демографические данные исследуемой популяции и оперативные характеристики приведены в табл. 1 и 2. Пациенты, которым выполнена перевязка УЛП, были сопоставимы с больными, которым не проводилась перевязка по большинству переменных, за исключением более высокой фракции выброса [58% (52-62) против 55% (50-60), p=0,002] и более низкой доли ИМ в анамнезе (70 против 82,2%, p=0,017). Пациенты в группе, где проводилась перевязка УЛП, также имели большее количество трансплантатов (p<0,001) и, следовательно, более длительное время операции (p=0,001). Огибающая и правая коронарные артерии чаще шунтировалась у пациентов в группе, где осуществлялась перевязка УЛП (86,5 и 84,7% соответственно против 74,7 и 74%, p=0,012 и p=0,026). После псевдорандомизации обе группы сопоставимы по всем исходным характеристикам и операционным данным.
Таблица 1. Базовая характеристика пациентов
&hide_Cookie=yes)
Примечание. Propensity-matched patients - псевдорандомизация; р-value - p-значение; УЛП - ушко левого предсердия; ИМТ - индекс масса тела; ФВ - фракция выброса; ЛКА - левая коронарная артерия; ИМ - инфаркт миокарда; ФК - функциональный класс; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; NYHA (New York Heart Association) - Нью-Йоркская ассоциация сердца (классификация сердечной недостаточности по NYHA).
Таблица 2. Характеристика интраоперационных данных
&hide_Cookie=yes)
Примечание. УЛП - ушко левого предсердия; ПНА - передняя нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия; ПКА - правая коронарная артерия.
Непосредственные (ближайшие) результаты
До проведения PSM не обнаружено различий в частоте госпитального инсульта (0,6 против 0,7%, p=1,000), смерти от всех причин (0 против 2,1%, p=0,098) или совокупность инсульта и смерти от всех причин (0,6 против 2,7%, p=0,241) (табл. 3). Другие госпитальные послеоперационные осложнения также не различались в обеих группах, включая рестернотомию по поводу кровотечения (p=0,665), периоперационный ИМ (p=0,478), ПОФП (p=1,000), пребывание в реанимации (p=0,159) и больнице (p=0,076).
Таблица 3. Непосредственные послеоперационные результаты
&hide_Cookie=yes)
Примечание. УЛП - ушко левого предсердия; ИМ - инфаркт миокарда; ПОФП - постоперационная фибрилляция предсердий.
После PSM также не выявлено статистически значимой разницы между группами в частоте инсульта (0,6 против 1,3%, p=0,538), смертности от всех причин (0 против 1,3%, p=0,320) или комбинированной точки (инсульта + смертность от всех причин) (0,6 против 2,5%, p=0,241). Другие результаты были аналогичными (p>0,05).
Отдаленные результаты
Медиана периода наблюдения составила 100 (72-105) мес. Во время последующего наблюдения до проведения PSM у 27 пациентов развился инсульт [n=12 (17%) в группе с перевязкой УЛП и n=15 (10%) в группе без перевязки УЛП], в то время как 38 пациентов умерли [n=17 (10%) и n=21 (14%)]. Кривые Каплана-Мейера показали, что не было статистически значимых различий в частоте инсультов (p=0,230), смертности (p = 0,200) и комбинированной точки (инсульт + смертность от всех причин) (p=0,130) (рис. 1).
После проведения PSM у 27 пациентов развился инсульт [n=12 (17%) в группе с перевязкой УЛП и n=15 (19%) в группе без перевязки УЛП], в то время как 38 пациентов умерли [n=17 (10%) и n=21 (26%)]. Кривые Каплана-Мейера показали, что отсутствовали значимые различия для основных конечных точек во время длительного наблюдения в частоте инсультов (p=0,250), смертности (p=0,560) и комбинированной точки (инсульт + смертность от всех причин) (p=0,320) (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Кривая Каплана-Мейера для всех пациентов: A - инсульт; Б - смертность; В - комбинированная точка (инсульт + смертность)
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Кривая Каплана-Мейера после проведения псевдорандомизации (PSM): A - инсульт; Б - смертность; В - комбинированная точка (инсульт + смертность)
Обсуждение
С каждым годом число больных с ФП возрастает [10]. Только в США ФП является причиной 25% инсультов. При этом у 90% УЛП становится источником тромбов при неклапанной ФП [11]. Известно, что прямые пероральные антикоагулянты и варфарин снижают частоту инсульта на 60%, но повышают риск развития кровотечения [12, 13]. Таким образом, перевязка или окклюзия УЛП получает все большее распространение в клинической практике и кардиохирургии [7].
Современной литературы, в которой бы отражались данные о перевязке УЛП во время OPCAB, немного, и только несколько одноцентровых ретроспективных исследований сообщают о своих выводах относительно пациентов с ФП. В целом исследования, проведенные на больных с ФП, указывают на преимущество перевязки УЛП во время OPCAB с точки зрения снижения развития ишемического инсульта в отдаленном периоде, но не показывают каких-либо преимуществ в выживаемости [9, 14].
Несмотря на то что для оценки эффективности перевязки УЛП в кардиохирургии были проведены многочисленные крупномасштабные метаанализы, КШ off pump становилось фактором исключения [15, 16]. В недавно опубликованном метаанализе 280 585 пациентов М. Gutierrez et al. проанализировали преимущества перевязки УЛП во время кардиохирургических вмешательствах [16]. Хоть в метаанализ включались и пациенты, которым выполняли КШ off pump, их результаты указали на положительный эффект в виде предотвращения инсульта и эмболических событий более чем у 70% больных с предоперационной ФП. В то же время у 30% больных с предоперационной ФП отсутствовали какие-либо статистически значимые преимущества в профилактике инсульта и эмболических событий [16]. Знания о достоинствах профилактической перевязки УЛП для предотвращения послеоперационного инсульта и эмболических осложнений у пациентов без ФП, перенесших кардиохирургические операции как с ИК, так и без него, остаются незначительными, что требует крупномасштабного рандомизированного контролируемого исследования.
В настоящем исследовании мы впервые сообщили об отдаленных результатах перевязки УЛП у пациентов без ФП в анамнезе, перенесших КШ off pump. Результаты нашего анализа не демонстрируют преимущества рутинной перевязки УЛП в отношении профилактики развития инсульта и смертности. Частота инсульта и смертности от всех причин, а также других осложнений была одинаковой в обеих группах.
Ограничения исследования
Во-первых, мы проанализировали только эпикардиальную перевязку УЛП, в то время как существует большое разнообразие хирургических методов исключения УЛП. Во-вторых, это исследование представляет собой ретроспективный нерандомизированный анализ, проведенный в одном медицинском центре; клинические решения были приняты без ослепления. Проспективное рандомизированное исследование на большой выборке пациентов необходимо для оценки целесообразности более рутинного использования этого метода (КШ off pump с перевязкой УЛП).
Заключение
Рутинная эпикардиальная перевязка УЛП во время КШ off pump у пациентов без ФП в анамнезе не была связана со снижением риска инсульта, смертности от всех причин, а также инсульта и смертности от всех причин как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах наблюдения.
Литература/References
1. Dominguez H, Madsen CV, Westh ON, et al. Does left atrial appendage amputation during routine cardiac surgery reduce future atrial fibrillation and stroke? Current Cardiol Reports. 2018; 20 (10): 99. doi: 10.1007/s11886-018-1033-4
2. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation: a major contributor to stroke in the elderly. The Framingham Study. Arch Intern Med. 1987; 147 (9): 1561-1564.
3. Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, et al. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke. New Engl J Med. 2012; 366 (2): 120-129. doi: 10.1056/NEJMoa1105575
4. Tarakji KG, Sabik JF, Bhudia SK, et al. Temporal onset, risk factors, and outcomes associated with stroke after coronary artery bypass grafting. Jama. 2011; 305 (4): 381-390. doi: 10.1001/jama.2011.37
5. Ommen SR, Odell JA, Stanton MS. Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery. New Engl J Med. 1997; 336 (20): 1429-1434. doi: 10.1056/NEJM199705153362006
6. Whitlock R, Healey J, Vincent J, et al. Rationale and design of the left atrial appendage occlusion study (LAAOS) III. Ann Cardiothor Surg. 2014; 3 (1): 45-54. doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.12.06
7. Melduni RM, Schaff HV, Lee HC, et al. Impact of left atrial appendage closure during cardiac surgery on the occurrence of early postoperative atrial fibrillation, stroke, and mortality: a propensity Score-Matched analysis of 10 633 patients. Circulation. 2017; 135 (4): 366-378. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021952
8. Tsai YC, Phan K, Munkholm-Larsen S, et al. Surgical left atrial appendage occlusion during cardiac surgery for patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Eur J Cardio-Thoracic Surg. 2015; 47 (5): 847-854. doi: 10.1093/ejcts/ezu291
9. Enginoev S, Koz’min D, Magomedov G, et al. Ligation of left atrial appendage during off-pump coronary surgery. Thor Cardiovasc Surg. 2020; 68 (8): 695-699. doi: 10.1055/s-0039-1695758
10. Zulkifly H, Lip GY, Lane DA. Epidemiology of atrial fibrillation. Int J Clin Pract. 2018; 72 (3): 13070. doi: 10.1111/ijcp.13070
11. Benjamin EJ, Virani SS, Callaway CW, et al. Heart disease and stroke statistics - 2018 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2018; 137 (12): 67-492. doi: 10.1161/CIR. 0000000000000558
12. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Internal Med. 2007; 146 (12): 857-867. doi: 10.7326/0003-4819-146-12-200706190-00007
13. Yao X, Abraham NS, Alexander GC, et al. Effect of adherence to oral anticoagulants on risk of stroke and major bleeding among patients with atrial fibrillation. J Am Heart Association. 2016; 5 (2): 3074. doi: 10.1161/JAHA.115.003074
14. Endo D, Kato TS, Iwamura T, et al. The impact of surgical left atrial appendage amputation/ligation on stroke prevention in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting. Heart Vessels. 2017; 32 (6): 726-734. doi: 10.1007/s00380-016-0915-x
15. Atti V, Anantha-Narayanan M, Turagam MK, et al. Surgical left atrial appendage occlusion during cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. World J Cardiol. 2018; 10 (11): 242. doi: 10.4330/wjc.v10.i11.242
16. Gutiérrez МE, Castaño M, Gualis J, et al. Beneficial effect of left atrial appendage closure during cardiac surgery: a meta-analysis of 280 585 patients. Eur J Cardio-Thoracic Surg. 2020; 57 (2): 252-262. doi: 10.1093/ejcts/ezz289