История изучения хронической сосудисто-мозговой недостаточности

Резюме

В работе приведены сведения об истории формирования представлений о патогенезе сосудисто-мозговой недостаточности, разработке диагностических мероприятий при данном заболевании, паллиативных попытках его хирургической коррекции, обосновании и внедрении в клиническую практику способов предупреждения ишемических инсультов и купирования их последствий путем артериальных реконструкций.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Белоярцев Д.Ф. История изучения хронической сосудисто-мозговой недостаточности. Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (1): 9-12. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-1-9-12

Ключевые слова:патогенез сосудисто-мозговой недостаточности; церебральная ангиография; стеноз внутренней сонной артерии; каротидные реконструкции; каротидная эндартерэктомия



На протяжении многих столетий медики, сталкиваясь со случаями инсультов, не без основания расценивали их как следствие интракраниальных заболеваний (прежде всего кровоизлияния и вазоспазма), пока в 1875 г. британский невролог W.R. Gowers (рис. 1), первым в мире связавший правостороннюю гемиплегию и слепоту на левый глаз с окклюзией левой сонной артерии на шее, не положил начало развитию такого раздела медицины, как изучение и лечение сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) [1].

Рис. 1. William R. Gowers (1845-1915)

До Первой мировой войны в литературе появилось несколько подобных работ [2-5], среди которых следует выделить 2 публикации. Так, австрийский патолог H. Chiari (рис. 2) в 1905 г. в серии из 400 аутопсий обнаружил 7 случаев наложения тромба на атеросклеротическую бляшку (АСБ) в сонной артерии, т.е. по существу изъязвление с тромбозом. То, что 4 из этих больных ранее перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, позволило ему высказать революционное предположение об эмболическом генезе указанных инсультов [2]. Тогда как американский невролог J.R. Hunt (рис. 3) в 1914 г. впервые сравнил транзиторную ишемию мозга с "перемежающейся хромотой" и рассмотрел ее как предвестницу завершенного инсульта [5].

Рис. 2. Hans Chiari (1851−1916)

Рис. 3. James R. Hunt (1872-1937)

Естественным образом все перечисленные находки носили секционный характер, пока португальский невролог, нейрохирург и государственный деятель E. Moniz (рис. 4) 28 июня 1927 г. не выполнил первую прижизненную церебральную ангиографию [6]. Это событие стало ключевым как для развития медицины вообще, так и для многих разделов хирургии, прежде всего сердечно-сосудистой и нейрохирургии, в том числе ввиду того что ангиография являлась единственным способом верификации поражений сосудов вплоть до 1975 г., когда в клиническую практику была внедрена компьютерная томография (КТ-диагностика). О принципиальном значении рентгеноконтрастной ангиографии для изучения СМН упоминать уже не приходится.

Рис. 4. Egas Moniz (1874-1955)

Первому успешному применению церебральной ангиографии E. Moniz предшествовали длительные эксперименты на человеческих трупах и живых животных (рис. 5), в результате чего была подобрана наиболее оптимальная контрастная субстанция в виде 25-30% раствора NaI и разработана техника пункции внутренней сонной артерии (ВСА) путем артериосекции. Первоначальная идея E. Moniz заключалась в совершенствовании инструментальной диагностики опухолей мозга, которая до того времени осуществлялась исключительно с помощью пневмоэнцефалографии, поэтому автор и обозначил новую методику как "артериальная энцефалография". Чуть позже E. Moniz et al. провели первую вертебробазилярную ангиографию посредством пункции подключичной артерии, выполненную также при артериосекции [7].

Рис. 5. Ангиограммы из статьи E. Moniz [6]: А - трупная церебральная ангиография; Б - церебральная ангиография у живой собаки; В - прижизненная церебральная ангиография у 20-летнего мужчины с опухолью гипофиза

Примечательно, что E. Moniz трижды (в 1928, 1932 и 1937 гг.) номинировался на Нобелевскую премию по физиологии и медицине за разработку церебральной ангиографии, но получил эту награду только в 1949 г. за внедрение в практику операции лоботомии, став первым португальцем, отмеченным в указанной номинации.

В 1951 г. появился обзор H.C. Johnson и A.E. Walker, включивший 101 наблюдение ангиографической диагностики окклюзий сонных артерий, в котором авторы предлагали проведение каротидной артерэктомии или шейной ганглиоэктомии для устранения спазма внутримозговых сосудов, считавших ее основной причиной сохранения очагового дефицита после инсульта [8].

За период с 1938 по 1955 г. с целью улучшения мозгового кровотока при непроходимости ВСА был предпринят ряд безуспешных паллиативных хирургических вмешательств на артериальных, венозных и нервных стволах зоны каротидного треугольника (резекция сегмента ВСА [9] или общей сонной артерии [10], денервация каротидного синуса [9], наложение каротидно-югулярной фистулы [11], шейная симпатэктомия [12], новокаиновая блокада шейных ганглиев [13], перевязка наружной сонной артерии - НСА [14]) и даже перемещение лоскута височной мышцы под оболочки мозга [15]. В их числе следует отметить и попытку радикальной операции - каротидной тромбэндартерэктомии, выполненной K.J. Strully при тромбозе (хронической окклюзии) ВСА в 1953 г. [16], но закончившейся, к сожалению, также неудачно, что оказалось вполне предсказуемым при дальнейшем накоплении опыта.

Принципиальными для развития обсуждаемой проблемы явились работы канадского невролога C.M. Fisher (рис. 6) начала 1950-х годов по клинико-морфологическим корреляциям при заболеваниях сонных артерий. Он показал, что основной причиной каротидного поражения служат АСБ и дистальная порция ВСА, как правило, сохраняется интактной, на основании чего автор обосновал возможность хирургического восстановления проходимости ВСА [17, 18].

Рис. 6. Charles M. Fisher (1913-2012)

Идеи C.M. Fisher не замедлили реализоваться. В ноябре 1954 г. широчайший резонанс вызвала публикация в журнале Lancet о первой успешной реконструкции каротидной бифуркации при атеросклеротическом стенозе, выполненной лондонскими врачами во главе с доктором H.H.G. Eastcott 19 мая того же года [19]. Так, невролог G.W. Pickering (рис. 7) заподозрил у пациентки с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) в виде преходящих правосторонней гемиплегии и слепоты на левый глаз атеросклеротическое поражение ВСА, направив ее на ангиографию, где был выявлен критический стеноз указанной артерии слева. После чего он предложил C.G. Rob (рис. 8), руководителю клиники, устранить дефект хирургическим путем. H.H.G. Eascott (рис. 9) под руководством шефа клиники в условиях наружной общей гипотермии (28 оС) произвел резекцию ВСА дистальнее стеноза и анастомозировал ее с предварительно полностью проксимально пересеченной НСА по типу "конец-в-конец" (рис. 10).

Рис. 7. George W. Pickering (1904-1980)

Рис. 8. Charles G. Rob (1913-2001)

Рис. 9. Harry H.G. Eascott (1917-2009)

Рис. 10. Операция H.H.G. Eastcott et al.

Основополагающее значение этого сообщения, помимо приоритетности, заключалось в безоговорочной клинической эффективности проведенного вмешательства: 66-летняя больная с 26 декабря 1953 г. перенесла 33 ТИА в соответствующей гемисфере, полностью прекратившиеся после восстановления нормальной проходимости ВСА. Известно, что эта женщина прожила после операции около 20 лет, повторных нарушений мозгового кровообращения у нее не возникало [20].

Если же придерживаться хронологического принципа, то первой успешной реконструкцией каротидной бифуркации при атеросклерозе следует признать операцию, выполненную 20 октября 1951 г. пациенту в возрасте 41 года хирургом из Буэнос-Айреса R. Carrea [21] (рис. 11), который резецировал левую ВСА дистальнее бляшки на неизмененном участке и анастомозировал по типу "конец в конец" с начальным отделом интактной НСА (рис. 12). Кстати, указанное вмешательство было осуществлено R. Carrea после ознакомления с работой C.M. Fisher [22]. Позже, 7 августа 1953 г., M.Е. DeBakey (рис. 13) впервые успешно произвел тромбэндартерэктомию из левой ВСА у больного 53 лет (рис. 14) и именно этому типу вмешательств было суждено стать операцией выбора в каротидной хирургии на многие десятилетия вперед, вплоть до настоящего времени [23].

Рис. 11. Raul Carrea (1917-1978)

Рис. 12. Операция R. Carrea

Рис. 13. Michael E. DeBakey (1908-2008)

Рис. 14. Операция Michael E. DeBakey

В отличие от публикации H.H.G. Eastcott, сообщения о вмешательствах R. Carrea и M.E. DeBakey появились только в 1955 и 1961 гг. соответственно, что можно связать со следующим обстоятельством. Оба последних автора оперировали больных после перенесенных инсультов в анамнезе и выздоровления в виде полного разрешения неврологического дефицита (что вполне естественно в рамках современных представлений) не отметили. Пациент R. Carrea исходно страдал слепотой на один глаз, афазией и гемипарезом. После вмешательства у больного полностью были восстановлены моторная функция и речь, но сохранилась слепота. Такой вопрос, как профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения, в то время, видимо, не обсуждался, хотя эффективность оперативного лечения, проведенного этими хирургами, оказалась выше всяких похвал. У пациента R. Carrea в течение 23 лет после вмешательства новых неврологических расстройств не наблюдалось, а причиной смерти в 1974 г. послужил инфаркт миокарда [22]. Больной M.E. DeBakey прожил 19 лет после реваскуляризации головного мозга без возникновения повторного очагового дефицита и умер в 1972 г. от осложнений ишемической болезни сердца [24].

Так начинался новый период в изучении и лечении хронической СМН, этап предупреждения ишемических инсультов и коррекции их последствий при атеросклеротических поражениях ветвей дуги аорты путем артериальных реконструкций.

Литература/References

1. Gowers WR. On a case of simultaneous embolism of central retinal and middle cerebral arteries. Lancet. 1875; 2: 794.

2. Chiari H. Ueber das Verhalten des Teilungswinkels der Carotid communis bei der Endarteriitis chronica deformans. Verh Dtsch Ges Pathol. 1905; 9: 326.

3. Guthrie LG, Mayou S. Right hemiplegia and atrophy of left optic nerve. Proc R Soc Med. 1908; 1: 180.

4. Gadwalader WB. Unilateral optic atrophy and contralateral hemiplegia consequent on occlusion of the cerebral vessels. JAMA. 1912; 59: 2248.

5. Hunt JR. The role of the carotid arteries in the causation of vascular lesions of the brain, with remarks on certain special features of the symptomatology. Am J Med Sci. 1914; 147: 704.

6. Moniz E. L’encephalographie arterielle, son importance dans la localisation des tumeurs cerebrales. Rev Neuro. 1927; 2: 72-90.

7. Moniz E, Pinto A, Alves A. Artériographie du cervelet et des autres organes de la fosse postérieure. Bull Acad Med (Paris). 1933; 109: 758-760.

8. Johnson HC, Walker AE. The angiographic diagnosis of spontaneous thrombosis of internal and common carotid arteries. J Neurosurg. 1951; 8: 631.

9. Chao WN, Kwan ST, Lyman RS, Loucks HH. Thrombosis of the left internal carotid artery. Arch Surg. 1938; 37: 100.

10. Reichert T. Die Arteriographie der Hirngefasse bei einseitigem Verschluss der Carotis interna. Der Nervenartz. 1938; 11: 290-297.

11. Beck CS, McKhann FC, Belnap WD. Revascularization of the brain through establishment of a cervical arteriovenous fistula. J Pediat. 1949; 35: 317.

12. Swanson HS. Spontaneous thrombosis of the carotid artery. South MJ. 1951; 44: 705.

13. Poppen JL, Baird WC. Non-traumatic thrombosis of the internal carotid artery - a report of 25 cases. Surg Clin N Amer. 1952; 32: 781.

14. De Sousa Pereira A. Surgical treatment of internal carotid thrombosis. Ann Surg. 1955; 141: 218.

15. Henschen C. Operative revaskularisation des zirdulatorish geschadigten (Encephalo-Myo-Synangiose). Deut Gesellschaft fur Chir. 1949.

16. Strully KJ, Hurwitt ES, Blankenberg HW. Thrombo-endarterectomy for thrombosis of the internal carotid artery in the neck. J Neurosurg. 1953; 10: 474.

17. Fisher CM. Occlusion of the internal carotid artery. Arch Neurol Psychiatry. 1951; 65: 346-377.

18. Fisher CM. Occlusion of the carotid arteries: further experiences. Arch Neurol Psychiatry. 1954; 72: 187-204.

19. Eastcott HHG, Pickering GW, Rob CG. Reconstruction of internal carotid artery in patient with intermittent attacks of hemiplegia. Lancet. 1954; 2: 994.

20. Connolly JE. The epic 1954 operation that led to one of surgery’s major advances: carotid endarterectomy. JAMA. 2004; 4: 15-17.

21. Carrea R, Molins M, Murphy G. Surgical treatment of spontaneous thrombosis of the internal carotid artery in the neck. Carotid-carotid anastomosis: Report of a case. Acta Neurol Lat Am. 1955; 1: 71.

22. Thompson JE. Carotid surgery: The past is prologue. J Vasc Surg. 1997; 25: 131-40.

23. DeBakey ME, Crawford ES, Morris GS, Cooley DA. Surgical considerations of occlusive disease of the innominate, carotid, subclavian, and vertebral arteries. Ann Surg. 1961; 154: 698.

24. DeBakey ME. Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency. Nineteen-year follow-up. JAMA. 1975; 223: 1083.

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»